"JAMA Network
Insights
15
de abril de 2020
Consejos
para los médicos sobre cómo tratar la ansiedad y la depresión comórbidas
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea el 15 de abril
de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.0601
Dtrastornos de ansiedad y depresión co-ocurren con
frecuencia. Es ampliamente conocido que el resultado de la ansiedad
comórbida y el trastorno depresivo juntos es más negativo que cada
contraparte. Clínicamente, la comorbilidad se asocia con una mayor
gravedad de los síntomas, con un mayor riesgo de suicidio, una calidad de vida
más reducida y un nivel de funcionamiento más limitado. 1Aunque se puede cuestionar si es
mejor ver la depresión y la ansiedad como una condición única o condiciones
distintas, la práctica clínica actual es diagnosticar ambos trastornos por
separado y referirse a la comorbilidad. Sin embargo, falta una estrategia
de tratamiento óptima clara para la ansiedad y la depresión
comórbidas. ¿Deberíamos tratar los trastornos de forma secuencial
(tratando uno y posteriormente el otro) o en paralelo (tratando ambos
trastornos simultáneamente)? ¿Deberíamos comenzar un tratamiento único
centrado en ambos trastornos (tratamiento integrado) o un tratamiento
transdiagnóstico centrado en los mecanismos subyacentes presentes tanto en los
trastornos de ansiedad como depresivos? 2
La mayoría de las guías clínicas
reconocen la frecuente aparición de comorbilidad. Sin embargo, son
específicos de un trastorno, porque se basan en ensayos clínicos aleatorios que
generalmente se dirigen a trastornos únicos. Además, estos ensayos
clínicos aleatorios con frecuencia excluyen la comorbilidad severa para obtener
tamaños de efecto óptimos en muestras de pacientes homogéneas. Como
resultado, las pautas específicas del trastorno no pueden aconsejar adecuadamente
sobre el tratamiento de la comorbilidad.
En este artículo, cuestionamos la
estrategia de tratamiento óptima en casos de comorbilidad. Resumimos la
evidencia de investigaciones recientes sobre la mejor manera de tratar la
depresión y ansiedad comórbidas y llegamos a consejos prácticos para los
médicos. Nos limitamos a los trastornos depresivos y de ansiedad más
frecuentes según el DSM-5 .
¿Qué es la
asociación de comorbilidad de ansiedad y trastorno depresivo con el resultado
del tratamiento?
Dos metaanálisis recientes 3 , 4 demostraron que los
síntomas comórbidos disminuyeron durante el tratamiento del trastorno
clínicamente más significativo. Esto es válido para tratar la depresión
con psicoterapia con respecto a los síntomas de ansiedad 3 y tratar los trastornos de
ansiedad con terapia cognitiva conductual con respecto a los síntomas
depresivos. 4 Sin embargo, en estos
metanálisis, la condición comórbida se evaluó a nivel de los síntomas en lugar
del nivel de trastorno. Si bien faltan metaanálisis a nivel del trastorno,
se ha demostrado con frecuencia que dirigir el tratamiento al trastorno
clínicamente más significativo también mejora el trastorno comórbido, aunque el
nivel de evidencia es mayor para los trastornos de ansiedad con trastorno
depresivo comórbido5 que los trastornos
depresivos con trastornos de ansiedad comórbidos. 6 6
Los trastornos comórbidos parecen
mejorar a un ritmo similar durante el tratamiento que los trastornos no
comórbidos o únicos. 3 , 4 Esto explica por qué los
porcentajes de respuesta al tratamiento (definidos como una disminución
porcentual de la gravedad de los síntomas basales) son comparables para los
trastornos únicos y comórbidos. Sin embargo, los trastornos comórbidos
parecen tener una mayor gravedad de los síntomas previos al tratamiento. 1 Esto explica por qué los
porcentajes de remisión del trastorno comórbido (definidos como la gravedad
posterior al tratamiento por debajo de un umbral específico) son con frecuencia
más bajos que los observados en los trastornos individuales.
¿Es el tratamiento
transdiagnóstico una mejor alternativa?
El tratamiento transdiagnóstico
puede ser una alternativa para pacientes con comorbilidades. Los
antidepresivos dirigidos tanto a los trastornos de ansiedad como a la depresión
pueden considerarse transdiagnósticos. Las revisiones para el tratamiento
farmacológico sugieren antidepresivos serotoninérgicos, como los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina y noradrenalina, como las opciones farmacológicas de primera
línea para tratar la comorbilidad de ansiedad-depresión. 7 7
Un tratamiento psicológico
transdiagnóstico se dirige a los mecanismos psicológicos subyacentes comunes de
ansiedad y trastornos depresivos. La investigación sobre la eficacia de
los enfoques transdiagnósticos para la ansiedad y la depresión está surgiendo
en los últimos años. Esto se demuestra mediante una revisión sistemática,
que incluye 16 ensayos clínicos aleatorios que examinan los tratamientos
psicológicos transdiagnósticos. 8Los autores concluyen que el
tratamiento psicológico transdiagnóstico es más efectivo que una condición de
control. Además, informan que el tratamiento transdiagnóstico puede tener
resultados comparables sin diferencias clínicamente significativas en
comparación con el tratamiento específico del trastorno, pero puede ser aún más
eficaz para las personas con un trastorno depresivo. Sin embargo, como
solo se incluyeron 4 estudios que compararon el tratamiento transdiagnóstico
con tratamientos específicos para el trastorno, estos resultados son
preliminares. Como resultado, se necesita más investigación sobre la
eficacia del tratamiento transdiagnóstico.
Implicaciones para
la práctica clínica
Contrariamente a la visión
pesimista comúnmente sostenida sobre la tratabilidad de la comorbilidad,
concluimos que dicho pesimismo es innecesario; El tratamiento para la
ansiedad comórbida y el trastorno depresivo es eficaz. Con respecto a la psicoterapia,
parece más racional enfocarse en el trastorno clínicamente más significativo
que enfocarse en ambos trastornos simultáneamente, porque según el conocimiento
actual, enfocarse en el trastorno clínicamente más significativo da como
resultado una mejora simultánea del trastorno comórbido. Se han propuesto
dos opciones basadas en la práctica para determinar el trastorno clínicamente
más significativo en pacientes con comorbilidades. La primera opción es
examinar qué trastorno se presenta primero. Una desventaja de este enfoque
es que este puede no ser el trastorno que más afecta al paciente o para el que
está buscando tratamiento. Desde un punto de vista clínico, puede ser
difícil, si no imposible, comenzar el tratamiento centrándose en los síntomas
de ansiedad mientras el paciente busca tratamiento para los síntomas depresivos
o viceversa. Según la segunda opción, el trastorno clínicamente más
significativo es el trastorno más grave en el momento del examen o el trastorno
que requiere atención primero según el paciente y el médico. Determinar el
trastorno clínicamente más significativo, por lo tanto, depende de los aspectos
clínicos, así como de las preferencias del paciente. Requiere un proceso
de toma de decisiones compartida con el paciente. el trastorno clínicamente
más significativo es el trastorno más grave en el momento del examen o el
trastorno que requiere atención primero según el paciente y el
médico. Determinar el trastorno clínicamente más significativo, por lo
tanto, depende de los aspectos clínicos, así como de las preferencias del
paciente. Requiere un proceso de toma de decisiones compartida con el
paciente. el trastorno clínicamente más significativo es el trastorno más
grave en el momento del examen o el trastorno que requiere atención primero
según el paciente y el médico. Determinar el trastorno clínicamente más
significativo, por lo tanto, depende de los aspectos clínicos, así como de las
preferencias del paciente. Requiere un proceso de toma de decisiones
compartida con el paciente.
En nuestra opinión, definir el
trastorno clínicamente más significativo como el trastorno más grave para el
que el paciente busca tratamiento es más razonable en la mayoría de los
pacientes, dada la importancia de las preferencias del paciente con respecto a
la motivación y el nivel de adherencia al tratamiento y, por lo tanto, la
viabilidad del tratamiento. . No existe un consejo claro para la mejor
opción de psicoterapia en caso de comorbilidad. Solo hay evidencia de la
eficacia de la terapia cognitivo-conductual en los trastornos comórbidos con
ansiedad como el trastorno primario. 4 Si la depresión es el
trastorno primario, también otros tipos de psicoterapia parecen ser eficaces
para tratar la comorbilidad sin una preferencia por un tipo específico. 3
Con respecto al tratamiento
farmacológico, es apropiado un enfoque transdiagnóstico, dada la cantidad de
evidencia que respalda la eficacia de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y noradrenalina en los trastornos depresivos y de ansiedad
comórbidos. En la primera fase del tratamiento antidepresivo, los síntomas
de ansiedad pueden empeorar. Por lo general, la psicoeducación sobre un
posible aumento de la ansiedad es suficiente para que los pacientes puedan
hacer frente. De lo contrario, las benzodiacepinas pueden usarse
temporalmente en esta fase inicial. Otra posibilidad es aumentar
gradualmente la dosis de antidepresivos lentamente, dependiendo de los efectos
adversos experimentados.
Sin embargo, en el tratamiento de
pacientes con comorbilidades, el curso de la psicopatología requiere más
atención. Por lo tanto, después de lograr la remisión para el trastorno
primario, se debe evaluar si el trastorno comórbido necesita tratamiento adicional. Si
es así, debe comenzar el tratamiento centrado en el trastorno comórbido, siendo
esta una forma de tratamiento secuencial. Del mismo modo, en caso de no
mejora del trastorno clínicamente más significativo, es necesaria una
reevaluación del diagnóstico y el tratamiento. Puede ser adecuado
redefinir el trastorno clínicamente más significativo o tratar simultáneamente
ambos trastornos con un tratamiento psicológico transdiagnóstico en tales
situaciones. Además, debemos darnos cuenta de que el tratamiento de
afecciones comórbidas, que generalmente son más graves, requiere una mayor
duración del tratamiento para lograr la remisión. Además, el
compromiso del tratamiento puede requerir atención. Por lo tanto, durante
todo el tratamiento, existe una necesidad continua de evaluar tanto el proceso
de tratamiento como la gravedad y el curso del trastorno comórbido.
Para concluir, el tratamiento de
pacientes con ansiedad y depresión comórbidas es efectivo por sí solo. Sin
embargo, la investigación adicional puede conducir a un enfoque más eficiente
para tratar la comorbilidad.
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Jan
Spijker, MD, PhD, Pro Persona Mental Health Care, Depression Expertise center,
Nijmeegsebaan 61, 6525 DX Nijmegen, Países Bajos ( j.spijker@propersona.nl ).
Contribuciones
adicionales: Los
autores agradecen a AJLM van Balkom, MD, PhD, Amsterdam UMC, Vrije
Universiteit, Department of Psychiatry, Amsterdam Public Health Research
Institute y GGZ inGeest Specialized Mental Health Care, por su ayuda en la
redacción de este artículo. No fue compensado.
Referencias
1)
Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, et
al. Patrones de comorbilidad de ansiedad y trastornos depresivos en un
gran estudio de cohorte: el Estudio Holandés de Depresión y Ansiedad
(NESDA). J Clin Psychiatry . 2011;
72 (3): 341-348. doi: 10.4088 / JCP.10m06176bluPubMed Google ScholarCrossref
2)
Craske MG. Tratamiento transdiagnóstico de
ansiedad y depresión. La
ansiedad deprimen . 2012; 29 (9): 749-753. doi: 10.1002 / da.21992PubMed Google ScholarCrossref
3)
Weitz E, Kleiboer A, van Straten A, Cuijpers
P. Los efectos de la psicoterapia para la depresión en los síntomas de
ansiedad: un metanálisis. Psychol
Med . 2018; 48 (13): 2140-2152. doi: 10.1017 / S0033291717003622PubMed Google ScholarCrossref
4)
Cuijpers P, Cristea IA, Weitz E, Gentili C, Berking
M. Los efectos de las terapias cognitivas y conductuales para los
trastornos de ansiedad en la depresión: un metanálisis. Psychol Med . 2016; 46
(16): 3451-3462. doi: 10.1017 / S0033291716002348PubMed Google ScholarCrossref
5)
Campbell-Sills L, Sherbourne CD, Roy-Byrne P, et
al. Efectos de la depresión concurrente en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad: análisis de los resultados de un gran ensayo de
efectividad de atención primaria. J Clin Psychiatry . 2012; 73 (12):
1509-1516. doi: 10.4088 / JCP.12m07955PubMed Google ScholarCrossref
6)
Stiles-Shields C, Kwasny MJ, Cai X, Mohr
DC. La ansiedad comórbida como un predictor de tratamiento diferencial
para la terapia cognitiva conductual administrada por teléfono versus
presencial para la depresión. La ansiedad deprimen . 2014; 31 (11):
934-940. doi: 10.1002 / da.22323PubMed Google ScholarCrossref
7)
Schaffer A, McIntosh D, Goldstein BI, et
al; Equipo de Trabajo de la Red Canadiense para el Tratamiento del Estado
de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT). Las recomendaciones del grupo de trabajo
CANMAT para el tratamiento de pacientes con trastornos del estado de ánimo y
trastornos de ansiedad comórbidos. Ann Clin Psychiatry . 2012; 24 (1): 6-22.PubMed Google Scholar
8)
Newby JM, McKinnon A, Kuyken W, Gilbody S,
Dalgleish T. Revisión sistemática y metaanálisis de tratamientos
psicológicos transdiagnósticos para la ansiedad y los trastornos depresivos en
la edad adulta. Clin Psychol Rev . 2015;
40: 91-110. doi: 10.1016 / j.cpr.2015.06.002PubMed Google ScholarCrossref
© 2020 American Medical
Association. Todos los derechos reservados.
Medinet, abril 2020
No hay comentarios:
Publicar un comentario