"Investigación
original
29
de abril de 2020
Efecto del antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina sobre
el riesgo de cometer abuso sexual infantil en hombres con trastorno pedófilo
Un ensayo
clínico aleatorizado
Valdemar Landgren, MD 1 ; Kinda Malki, MD 2 ; Matteo Bottai, ScD 3 ; et
alStefan
Arver, MD 4 ; Christoffer Rahm, MD 5,6
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 29 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.0440
Puntos clave
Pregunta ¿Puede
un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina reducir rápidamente el
riesgo de cometer abuso sexual infantil en hombres con trastorno pedófilo que
buscan ayuda?
Recomendaciones En este
ensayo clínico aleatorizado de 52 hombres con trastorno pedófilo, el
tratamiento con degarelix redujo estadísticamente significativamente el riesgo
de cometer abuso sexual infantil 2 semanas después de la inyección inicial.
Significado Este
hallazgo sugiere que el degarelix puede servir como un medicamento de inicio
rápido y reductor de riesgo para hombres con trastorno pedófilo.
Resumen
Importancia Faltan
tratamientos basados en evidencia de ensayos clínicos aleatorizados para el
trastorno pedófilo.
Objetivo Determinar
si un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina reduce los factores
de riesgo dinámicos para cometer abuso sexual infantil.
Diseño, escenario y
participantes Este ensayo clínico aleatorizado de fase 2, doble ciego,
controlado con placebo, de grupo paralelo, aleatorizado se realizó en el centro
ANOVA en Estocolmo, Suecia, del 1 de marzo de 2016 al 30 de abril de 2019. Se
reclutó a personas que se comunicaron con PrevenTell, la línea telefónica de
ayuda nacional para la sexualidad no deseada. Los participantes elegibles
eran hombres que buscaban ayuda entre 18 y 66 años con un diagnóstico de
trastorno pedófilo y sin contraindicaciones para la intervención. El punto
final primario se evaluó mediante análisis por intención de tratar.
Intervenciones Aleatorización
para recibir 2 inyecciones subcutáneas de 120 mg de acetato de degarelix o un
volumen igual de placebo.
Principales
resultados y medidas El punto final primario fue el cambio
medio entre el valor inicial y las 2 semanas en el puntaje de riesgo compuesto
de 5 dominios de abuso sexual infantil que van de 0 a 15 puntos; cada
dominio podría ser calificado de 0 a 3 puntos. Los puntos finales
secundarios incluyeron la eficacia a las 2 y 10 semanas medida por la
puntuación compuesta, cada dominio de riesgo, calidad de vida, efectos
autoinformados y eventos adversos.
Resultados Un
total de 52 participantes varones (edad media [DE], 36 [12] años) fueron
aleatorizados para recibir degarelix (n = 25; con 1 abstinencia) o placebo (n =
26). A las 2 semanas, la puntuación de riesgo compuesta disminuyó de 7,4 a
4,4 para los participantes en el grupo degarelix y de 7,8 a 6,6 para el grupo
de placebo, una diferencia media entre grupos de –1,8 (IC del 95%, –3,2 a –0,5; P =
.01). Se observó una disminución en la puntuación compuesta a las 10
semanas (−2,2 [IC del 95%, −3,6 a −0,7]), así como en los dominios del
trastorno pedófilo (2 semanas: −0,7 [IC del 95%, −1,4 a 0,0 ]; 10 semanas: −1.1
[IC 95%, −1.8 a −0.4]) y preocupación sexual (2 semanas: −0.7 [IC 95%, −1.2 a
−0.3]; 10 semanas: −0.8 [IC 95%, −1.3 a −0.3]) en el grupo degarelix en
comparación con el grupo placebo. No se observaron diferencias para los
dominios de riesgo autoevaluado (2 semanas: −0.4 [IC 95%, −0.9 a 0.1]; 10
semanas: −0.5 [IC 95%, −1 a 0.0]), baja empatía (2 semanas: 0.2 [IC 95%, −0.3 a
0.6]; 10 semanas: 0.2 [IC 95%, −0.2 a 0.6]), y autorregulación alterada (2
semanas: −0.0 [IC 95%, −0.7 a 0.6 ]; 10 semanas: 0.1 [IC 95%, −0.5 a 0.8]), o
calidad de vida (puntuación del índice del cuestionario EuroQol 5 Dimensiones,
2 semanas: 0.06 [IC 95%, −0.00 a 0.12], y 10 semanas: 0.04 ; IC del 95%, -0,02
a 0,10; Escala analógica visual EuroQol, 2 semanas: 0.6 [IC 95%, -9.7 a
10.9], y 10 semanas: 4.2 [IC 95%, -6.0 a 14.4]). Los pacientes que
recibieron degarelix informaron dos hospitalizaciones por aumento de la
ideación suicida y más reacciones en el lugar de la inyección (degarelix: 22 de
25 [88%]; placebo: 1 de 26 [4%]) y aumento de los niveles de enzimas
hepatobiliares (degarelix: 11 de 25 [44%]; placebo: 2 de 26 [8%]). Entre
los 26 participantes asignados al azar para recibir degarelix, 20 (77%)
experimentaron efectos positivos (por ejemplo, mejor actitud o comportamiento)
sobre la sexualidad y 23 (89%) informaron efectos adversos en el cuerpo. 1
de 26 [4%]) y elevaciones del nivel de enzimas hepatobiliares fueron informadas
por los participantes que recibieron degarelix (degarelix: 11 de 25 [44%];
placebo: 2 de 26 [8%]). Entre los 26 participantes asignados al azar para
recibir degarelix, 20 (77%) experimentaron efectos positivos (por ejemplo,
mejor actitud o comportamiento) sobre la sexualidad y 23 (89%) informaron
efectos adversos en el cuerpo. 1 de 26 [4%]) y elevaciones del nivel de
enzimas hepatobiliares fueron informadas por los participantes que recibieron degarelix
(degarelix: 11 de 25 [44%]; placebo: 2 de 26 [8%]). Entre los 26
participantes asignados al azar para recibir degarelix, 20 (77%) experimentaron
efectos positivos (por ejemplo, mejor actitud o comportamiento) sobre la
sexualidad y 23 (89%) informaron efectos adversos en el cuerpo.
Conclusión y
relevancia Este ensayo encontró que degarelix redujo la puntuación de
riesgo de cometer abuso sexual infantil en hombres con trastorno pedófilo 2
semanas después de la inyección inicial, lo que sugiere el uso del medicamento
como una opción de tratamiento de inicio rápido. Se justifican estudios
adicionales sobre los efectos y los efectos adversos a largo plazo de la
deficiencia hormonal.
Introducción
El abuso sexual
infantil afecta a 1 de cada 5 niñas y 1 de cada 10 niños en todo el
mundo. 1 Se acompaña
de un resultado psicosocial adverso a lo largo de la vida. 1 , 2 Se han
recomendado medidas preventivas, 3 pero hasta la
fecha la evidencia de las intervenciones ha sido limitada. 4 , 5
La proporción
estimada de delincuentes sexuales infantiles que son procesados es del
1%. 1 , 4 De los que
fueron procesados, hasta el 95% eran delincuentes por primera vez 6 y la mitad de
ellos tenían trastorno pedófilo, 7 definidos
como atracción sexual recurrente a niños prepúberes asociados con angustia o
consecuencias negativas. Los estudios han encontrado que no todos los
hombres con trastorno pedófilo cometen un delito sexual, pero aquellos que
generalmente informan haber luchado con sus impulsos sexuales durante 10 años
antes de cometer un delito sexual. 6 , 8En consecuencia,
existe una oportunidad de prevención en el tratamiento de personas de alto
riesgo sin condenas previas. El tratamiento efectivo podría prevenir el
abuso sexual infantil y reducir el estrés psicosocial para el individuo con
trastorno pedófilo.
Las intervenciones
actualmente recomendadas incluyen psicoterapia y antidepresivos, así como
medicamentos supresores de testosterona para individuos de alto riesgo. 9 Las opiniones
sobre el tratamiento son vehementes. En muchos países, se requiere un
procedimiento de consentimiento informado para la castración química. Sin
embargo, la castración química se usa como una sentencia legal obligatoria para
los delincuentes sexuales infantiles en algunas jurisdicciones de los EE. UU.,
Asia y Europa, pero está prohibida en otros países debido a preocupaciones
éticas de coerción y eficacia incierta. 10 , 11
Debido a que
reducen la testosterona a través de la desensibilización del receptor, los
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina se consideran efectivos
para reducir los síntomas parafílicos. 12 Sin embargo,
el uso de estos agonistas se limita a entornos correccionales supervisados
debido a la falta de ensayos clínicos aleatorios; sus efectos adversos
metabólicos; y el brote inicial de testosterona, que puede estar asociado
con una mayor agresión y libido que requieren medicación antiandrogénica
concurrente.9 9La experiencia de
la línea de ayuda sueca PrevenTell sugiere la necesidad de un tratamiento de
acción rápida a corto plazo (por ejemplo, en fases críticas del trastorno para
controlar rápidamente los impulsos sexuales o reducir un alto grado de lucha) y
un tratamiento a largo plazo. El acetato de degarelix es un antagonista de
la hormona liberadora de gonadotropina que fue aprobado por la Administración
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. En 2008 para tratar el cáncer de próstata
avanzado. Degarelix disminuye los niveles de testosterona a castración en
3 días sin brote de testosterona 13 ; por lo
tanto, el medicamento podría servir como un tratamiento de inicio rápido para
personas que buscan ayuda en entornos ambulatorios. 9 , 14 , 15
Para las personas
sin una condena previa, no existen medidas validadas de riesgo. Por lo
tanto, el proyecto PRIOTAB (pedofilia en riesgo: investigaciones de tratamiento
y biomarcadores), del cual forma parte este ensayo, incluyó la construcción de
una puntuación compuesta basada en estudios observacionales previos de factores
de riesgo dinámicos (es decir, potencialmente cambiables en el tiempo) por
reincidencia de delito sexual. Uno de esos factores de riesgo es el interés
sexual desviado (p. Ej., Trastorno pedófilo). 16 Otros
factores son la preocupación sexual, la autorregulación deteriorada y la baja
empatía. 16 Debido a que
estos 4 factores son posiblemente mitigados por la supresión de testosterona,
creemos que el degarelix podría tener un efecto reductor de riesgo. 17 - 20Teniendo en cuenta
los desafíos asociados con la realización de un ensayo en una población de
difícil acceso junto con los problemas de tolerabilidad de las terapias
anteriores, realizamos entrevistas auxiliares de experiencias de tratamiento autoinformadas. Consideramos
que usar material sexualmente excitante y medir las respuestas del pene de los
participantes era demasiado intrusivo.
Presumimos que los
hombres con trastorno pedófilo que fueron aleatorizados para recibir degarelix
en comparación con placebo tendrían una reducción sustancial en el riesgo de
cometer abuso sexual infantil después de 2 semanas. Además, planteamos la
hipótesis de que degarelix sería suficientemente tolerado por los participantes
y, por lo tanto, sería una opción de tratamiento de inicio rápido seguro y
efectivo.
Métodos
Este ensayo clínico
aleatorizado fue aprobado por la Junta de Revisión Ética Central de Suecia y la
Agencia Sueca de Productos Médicos (protocolo de ensayo en el Suplemento 1 ). Todos
los participantes firmaron un acuerdo de consentimiento informado y se les
ofreció tratamiento después del estudio. Para garantizar el cumplimiento
de las buenas prácticas clínicas, Karolinska Trial Alliance, un centro de
investigación que respalda los ensayos clínicos, proporcionó monitoreo
independiente y recomendó un período de seguimiento más largo para monitorear
la seguridad de la intervención; por lo tanto, se realizó una segunda
visita de seguimiento con las mismas medidas de resultado a las 10 semanas. El
estudio se realizó sin ningún tipo de colaboración con la industria
farmacéutica. Esta prueba siguió la directriz de informes de los
Estándares Consolidados de Informes de Ensayos ( CONSORT ).
Diseño de prueba y
participantes
Este ensayo de fase
2 de grupo paralelo, doble ciego, controlado con placebo, iniciado
académicamente con aleatorización equilibrada (1: 1) se realizó en el centro
ANOVA, un centro altamente especializado en andrología y medicina sexual en
Estocolmo, Suecia, a partir del 1 de marzo , 2016, hasta el 30 de abril de
2019. El ensayo se realizó conjuntamente con un estudio de casos y controles,
para el cual los participantes se sometieron a resonancia magnética y pruebas
adicionales al mismo tiempo y lugar. El centro ANOVA alberga PrevenTell,
una línea telefónica de ayuda nacional para la sexualidad no deseada
autoidentificada, a través del cual se reclutaron participantes en el
ensayo. En Suecia, la obligación legal de denunciar sospechas de abuso
infantil reemplaza la confidencialidad profesional, lo que puede hacer que las
personas con trastorno pedófilo sean reacias a buscar ayuda. Para
minimizar los compromisos en las tasas de reclutamiento y lograr la
autenticidad en los autoinformes, proporcionamos a los participantes un número
de identificación temporal. Este número de identificación mantuvo a los
participantes en el anonimato de los evaluadores de ensayos (SA, CR), aunque
todavía estaban informados de la obligación de los profesionales, según la Ley
de Servicios Sociales de Suecia, de enviar una notificación de preocupación a
las autoridades cuando sospechan que un niño está en riesgo de abuso o maltrato
y la posibilidad legal de denunciar a la policía a presuntos autores de
crímenes contra niños.
Los participantes
fueron reclutados del 1 de marzo de 2016 al 31 de enero de 2019. En la Figura se muestra un
diagrama de flujo de los participantes a través de cada etapa del
ensayo . Los participantes elegibles eran hombres auto-identificados
que buscaban ayuda de 18 a 66 años con un diagnóstico de trastorno pedófilo,
como se define en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (Quinta Edición). Se proporciona una lista completa de
los criterios de inclusión y exclusión en el Apéndice electrónico 1 del Suplemento 2 . A los
participantes reclutados a través de PrevenTell se les ofrecieron costos de
transporte para visitas de estudio y compensación financiera de Sk 1000 (corona
sueca) (US $ 100 antes de impuestos) después de la finalización del estudio.
Medidas de
resultado
El punto final
primario fue el cambio medio en la puntuación de riesgo compuesta (rango, 0-15
puntos) entre el inicio y 2 semanas después de la aleatorización. El
puntaje de riesgo compuesto consistió en 5 dominios: los 4 factores de riesgo
dinámico derivados empíricamente (trastorno pedófilo, preocupación sexual,
autorregulación deteriorada y baja empatía) 16 y riesgo
autoevaluado, cada uno de los cuales podría ser calificado de 0 a 3 puntos
( Tabla 1 ; eApéndice 1
en el Suplemento 2 ). Cada
dominio se ponderó por igual en la puntuación. Se especificaron
previamente tres grupos de riesgo (clase de riesgo 1: 0-5 puntos; clase de
riesgo 2: 6-10 puntos; clase de riesgo 3: 11-15 puntos).
Utilizamos el
análisis preespecificado para el punto final primario. Este análisis
incluyó solo participantes con datos completos al inicio y 2 semanas después de
la inyección.
Los análisis
finales secundarios no excluyeron datos. Los puntos finales secundarios
fueron la eficacia a las 2 y 10 semanas en términos de reducción en la
puntuación de riesgo compuesta y sus 5 dominios, la eficacia en los
participantes en la clase de riesgo 3 (11-15 puntos), calidad de vida, eventos
adversos y efectos autoinformados . La calidad de vida se midió en todos
los puntos de tiempo, utilizando el cuestionario EuroQol 5 Dimensiones (EQ-5D),
que consiste en una medida de estado de salud basada en preferencias
convertible en puntajes de índice que van de 0 a 1 (con el puntaje más alto
indica un mejor estado de salud) ), y una escala analógica visual EuroQol
(EQ-VAS) de 0 a 100, por la cual las puntuaciones más altas representan un
mejor estado de salud. 27 , 28
Los participantes
recibieron un diario del estudio y se les indicó que anotaran cualquier evento
adverso entre las evaluaciones y que llamaran a la enfermera del estudio si
percibían daños graves por el tratamiento. En el seguimiento, la enfermera
del estudio registró los eventos adversos físicos utilizando las respuestas de
los participantes a las preguntas abiertas sobre el estado de salud actual y
las notas en el diario. Los eventos adversos fueron documentados por el
psiquiatra evaluador (RC) también, y todos los eventos fueron codificados de
acuerdo con MedDRA (Diccionario médico para asuntos de regulación de
drogas). 29Las experiencias
autoinformadas se recopilaron en una entrevista estructurada, incluidas
preguntas abiertas sobre los efectos positivos (p. Ej., Mejores actitudes o
comportamientos) y negativos (p. Ej., Eventos adversos) de la inyección y la
voluntad de mantener los efectos experimentados con inyecciones
adicionales. Las entrevistas se analizaron mediante análisis de contenido
descriptivo cualitativo, como se describe en el Apéndice 2 en el Suplemento 2 . 30 Ni los
evaluadores ni los participantes conocían la aleatorización del tratamiento en
el momento de las entrevistas o el análisis cualitativo.
Intervención de
prueba
En la primera
visita, los participantes se sometieron a evaluaciones de elegibilidad y
evaluación inicial y recibieron el fármaco del estudio (2 inyecciones
subcutáneas de 120 mg de acetato de degarelix o un volumen igual de placebo). Karolinska
Trial Alliance proporcionó una secuencia generada por computadora con
aleatorización de bloques permutados. La secuencia de aleatorización se
ocultó a uno de nosotros (CR y SA) que inscribió y evaluó a los participantes y
luego se transfirió a tarjetas colocadas en sobres opacos numerados
secuencialmente almacenados en un gabinete cerrado en el dispensario y
accesibles a solo 1 enfermera de estudio independiente, que en a su vez informó
a la enfermera responsable de la administración de drogas. Se proporciona
una descripción detallada del procedimiento de inyección en el Apéndice 1 en e Suplemento 2. A excepción de la
enfermera del estudio que fue responsable de la aleatorización del tratamiento
y que también registró los efectos adversos físicos, todos los evaluadores
involucrados en las evaluaciones de resultados repetidas estaban cegados a la
asignación del tratamiento.
Análisis
estadístico
El tamaño de la
muestra de este ensayo se determinó a partir de la experiencia de estudios
similares previamente publicados de biomarcadores de respuesta al
tratamiento. Calculamos que el tamaño de muestra planificado de 60 daría
una potencia superior al 90% para detectar una diferencia clínicamente
significativa en el punto final primario. No tuvimos una tasa de abandono
esperada previamente especificada.
El punto final
primario se evaluó mediante un análisis por intención de tratar, utilizando
la prueba de la t de 2 lados de varianza desigual en
el análisis intermedio y a las 2 semanas. Para preservar el nivel de
significancia general de la prueba en .05, elegimos un P =
0.0294 de dos lados (valor exacto dado por el plan estadístico
preespecificado).31Los participantes
para quienes no se pudo calcular el cambio de puntaje (es decir, los valores
faltantes para el puntaje de riesgo al inicio o 2 semanas) fueron excluidos del
análisis del punto final primario bajo el supuesto de que el proceso de
generación de datos faltantes fue aleatorio. Además, evaluamos las trayectorias
de los puntos finales secundarios en los 2 grupos de tratamiento en las 3
visitas, incluidos todos los participantes asignados al azar. La media de
los puntos finales secundarios numéricos se estimó utilizando modelos de
regresión de efectos aleatorios lineales, incluido el indicador de tratamiento
(covariable binaria), las variables indicadoras para las 2 visitas de
seguimiento (binario) y los 2 términos de interacción entre el indicador de
tratamiento y Los 2 indicadores de visita (binario). Los modelos también
incluían una intercepción aleatoria específica del participante, que se suponía
que seguía una distribución normal.
Examinamos las
diferencias en las trayectorias de tiempo entre los grupos de tratamiento
probando la hipótesis compuesta de que los términos de interacción eran
conjuntamente iguales a cero usando pruebas de tipo Wald. Utilizamos las
estimaciones de los modelos para estimar la media de los puntos finales
numéricos. Los SE utilizados para calcular sus IC se obtuvieron con el
método delta. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata,
versión 15 (StataCorp LLC).
Cuando 20
participantes completaron el estudio, el patrocinador (SA) realizó el análisis
provisional planificado de eficacia para el punto final primario y una revisión
de la seguridad del tratamiento, que no pudo encontrar diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos. Debido a que no se
encontró evidencia de daño sustancial por el tratamiento activo que motivaría
la terminación prematura del estudio, se permitió que el estudio continuara con
el tamaño de muestra planificado de 60.
Resultados
Participantes e
intervención
De los 52
participantes varones (edad media [DE], 36 [12] años), 26 (50%; con 1
abstinencia) fueron asignados al azar para recibir degarelix y 26 (50%) a
placebo. De estos 52 participantes, 39 (75%) vivían en zonas urbanas de
más de 50 000 habitantes. La distancia de viaje desde el hogar al centro
de estudio fue de más de 100 km para 28 participantes (54%), 6 de los cuales
(12%) viajaron más de 400 km. Las características de los participantes se
describen en la Tabla 2 . Se
observaron diferencias menores en las características demográficas y clínicas
entre los 2 grupos de tratamiento al inicio del estudio, pero la puntuación de
riesgo compuesta mediana (rango intercuartil [RIQ]) fue casi la misma
(degarelix: 7.5 [6.0-8.0] versus placebo: 8 [6.8- 9.0]) (eTable 1 en Suplemento 2) Se encontró
una alta prevalencia de depresión (35%) al inicio del estudio. Todos los
participantes estaban en la clase de riesgo 1 (n = 6) o en la clase de riesgo 2
(n = 44), pero 3 individuos en cada grupo de tratamiento tenían una puntuación
inicial de 10 puntos y, por lo tanto, se analizaron como un subgrupo de alto
riesgo. El número medio de días (IQR) desde el inicio hasta las visitas
fue de 15 (14-18) días a las 2 semanas y 73 (73-74) días a las 10 semanas para
los del grupo degarelix y 14 (14-14) días a los 2 semanas y 73 (73-77) días a
las 10 semanas para aquellos en el grupo placebo. Los niveles de
castración medios (DE) para la testosterona sérica se determinaron a las 2
semanas (0.7 [0.2] nmol / L) y 10 semanas (0.6 [0.2] nmol / L) en todos los
participantes asignados al azar para recibir degarelix (Tabla 4 en el Suplemento 2 ) .
Debido a que la
tasa de retención de los participantes a las 10 semanas fue alta (96%; n = 50),
el análisis de los puntos finales secundarios se consideró factible sin
alcanzar el tamaño de muestra planificado de 60. Este hallazgo, junto con una
tasa de inclusión temporalmente lenta, finalizó el inscripción de prueba
después de la aleatorización de 52 participantes, una decisión que tomamos
antes de desenmascarar.
Resultados
Los puntos finales
primarios y secundarios de eficacia para reducir la puntuación de riesgo
compuesta a las 2 y 10 semanas diferían sustancialmente, disminuyendo de 7,4 a
4,4 puntos para los participantes en el grupo degarelix y de 7,8 a 6,6 puntos
para el grupo placebo (diferencia media: –1,8 [ IC 95%, –3,2 a –0,5]; P =
0,01) ( Tabla 3 ). En
los modelos de regresión de los puntos finales secundarios, se observaron
diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de riesgo
compuesto (2 semanas: –1.8 [IC del 95%, –3.2 a –0.5]; 10 semanas: −2.2 [IC del
95%, −3.6 a - 0.7]) (eFigure 1 y eFigure 2 en el Suplemento 2) y grupo de alto
riesgo (2 semanas: −3.3 [IC 95%, −7.9 a 1.2]; 10 semanas: −6 [IC 95%, −10.6 a −
1.4]), entre el trastorno pedófilo (2 semanas: - 0.7 [IC 95%, −1.4 a 0.0]; 10
semanas: −1.1 [IC 95%, −1.8 a −0.4]) y preocupación sexual (2 semanas: −0.7 [IC
95%, −1.2 a −0.3]; 10 semanas: −0.8 [IC 95%, −1.3 a −0.3]) (eFigure 3 y eFigure
4 en el Suplemento 2) dominios. No
se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones
en los dominios de baja empatía (2 semanas: 0.2 [IC 95%, -0.3 a 0.6]; 10 semanas:
0.2 [IC 95%, -0.2 a 0.6]), autorregulación deteriorada (2 semanas: −0.0 [IC
95%, −0.7 a 0.6]; 10 semanas: 0.1 [IC 95%, −0.5 a 0.8]) y riesgo autoevaluado
(2 semanas: −0.4 [IC 95%, - 0.9 a 0.1]; 10 semanas: −0.5 [IC 95%, −1 a 0.0]) o
en cualquier medida de calidad de vida (puntuación del índice EQ-5D, 2 semanas:
0.06 [IC 95%, −0.00 a 0.12] y 10 semanas: 0.04 [IC 95%, −0.02 a 0.10]; EQ-VAS,
2 semanas: 0.6 [IC 95%, −9.7 a 10.9], y 10 semanas: 4.2 [IC 95%, −6.0 a 14.4 ])
(eTable 6 en el Suplemento 2 ). Los
temas y las categorías de las entrevistas auxiliares se muestran en la Tabla 4. En el grupo
degarelix, las actitudes positivas hacia la sexualidad (20 de 26 [77%]) y los
efectos adversos en el cuerpo (23 de 26 [89%]) fueron las experiencias
autoinformadas más comunes. El análisis de las cotizaciones específicas de
los participantes se proporciona en el Apéndice electrónico 2 del Suplemento 2 .
Los análisis post
hoc revelaron que 15 de los 26 participantes (58%) en el grupo degarelix y 3 de
los 26 participantes (12%) en el grupo placebo negaron la atracción sexual a
los menores a las 10 semanas.
Eventos adversos
No ocurrieron
eventos adversos graves en el grupo placebo. Un evento adverso grave de
aumento de la ideación suicida fue informado por 2 de 25 participantes (8%) en
el grupo degarelix, lo que condujo a la hospitalización. Un participante
informó el evento a las 10 semanas, cuando su condición había mejorado; el
otro informó ideación suicida al inicio del estudio, pero se perdió durante el
seguimiento a las 10 semanas (supuestamente también debido a una distancia de
viaje de> 500 km) y fue contactado por teléfono. En análisis post hoc,
tasas de tendencias suicidas (2 semanas: −0.3 [IC 95%, −0.5 a 0.1]; 10 semanas:
−0.1 [IC 95%, −0.5 a 0.3]; P = .33), depresión (2 semanas:
2.3 [IC 95%, 0.3-20.7]; 10 semanas: 2.0 [IC 95%, 0.2-19.5]; P =
.74), o gravedad de la depresión (2 semanas: −3 [IC 95%, −10 a 4]; 10 semanas:
−4 [IC 95%, −12 a 4]; P = .55) no difirió significativamente entre
los grupos (Tabla 5 en el Suplemento 2 ).
El evento adverso
moderado más comúnmente reportado fueron las reacciones transitorias en el
sitio de inyección a las 2 semanas (degarelix: 22 de 25 [88%]; placebo: 1 de 26
[4%]), y el evento adverso menor más comúnmente reportado fue el aumento de los
niveles de enzimas hepatobiliares , siendo el más grande 3.5 veces el límite
superior del rango normal (degarelix: 11 de 25 [44%]; placebo: 2 de 26
[8%]). Una descripción completa de los eventos adversos y los resultados de
las muestras de sangre se encuentran en eTable 2 y eTable 3 en el Suplemento 2 .
Discusión
En este ensayo
clínico aleatorizado de fase 2, una dosis única (240 mg) de acetato de
degarelix redujo estadísticamente significativamente los puntajes del factor de
riesgo dinámico para el delito sexual con eventos adversos mínimos entre los
hombres en busca de ayuda con trastorno pedófilo, ambos a corto plazo (2
semanas ) y a medio plazo (10 semanas). El medicamento también fue
efectivo entre los participantes de alto riesgo ( Tabla 3 ). El
inicio rápido de degarelix parece tener una ventaja crucial en comparación con
los medicamentos anteriores para los trastornos parafilicos, que tuvieron un
retraso de 1 a 3 meses en ejercer sus efectos sobre la sexualidad. 9 9
Los autoinformes
proporcionaron una base empírica para el lado del paciente en la toma de
decisiones compartidas y pueden facilitar la atención centrada en el paciente
para el trastorno pedófilo. 36 Al sopesar
los beneficios y los daños del medicamento, encontramos que los participantes
informaron sobre sí mismos una actitud más positiva que negativa hacia el
tratamiento, específicamente con respecto a los efectos sobre la
sexualidad. Por lo tanto, los participantes expresaron alivio de los
síntomas para los que buscaron ayuda, además de experimentar el objetivo del
tratamiento de reducción de riesgos. Este hallazgo también puede
reflejarse en las puntuaciones de riesgo reducido para el trastorno pedófilo y
la preocupación sexual ( Tabla 3 ). Solo
1 participante se perdió durante el seguimiento, y el 58% de los asignados al
azar para recibir degarelix deseaba continuar el tratamiento ( Tabla 4), que nos indica
un papel potencial para el tratamiento a largo plazo junto con el apoyo
psicosocial en la mayoría de los participantes. En última instancia, la
decisión de tratamiento corresponde al médico, que debe tener en cuenta el
riesgo de abuso, las preferencias de los pacientes y los beneficios y daños de
las drogas. En vista de los deseos y efectos de los participantes
expresados en los autoinformes, creemos que el degarelix debe considerarse
para las personas que buscan ayuda con un trastorno pedófilo. La motivación
mantenida entre los participantes para una terapia tan potente y las bajas
calificaciones de EQ-VAS reflejan la gravedad y la angustia asociada de la
afección. Sin embargo, un efecto modesto en la calidad de vida asociado
con el tratamiento de los síntomas centrales del trastorno pedófilo indica la
necesidad de comprender mejor las razones de las luchas experimentadas por las
personas con esta afección.
La investigación
futura debe abordar los efectos y los efectos adversos predecibles a largo
plazo de la deficiencia hormonal, así como los efectos a veces excesivos sobre
la sexualidad, según lo informado por los participantes ( Tabla 4 ; Figuras 3 y
4 en el Suplemento 2 ). A
este respecto, podría considerarse la terapia incremental adicional de
hormonas. 37 Dado que 2
participantes informaron eventos adversos graves de ideación suicida, se
justifica la vigilancia del riesgo de exacerbar la tendencia suicida en
individuos predispuestos. Aunque los síntomas depresivos a veces son
manifestaciones de hipogonadismo, un ensayo abierto de 12 meses de degarelix en
pacientes con cáncer de próstata (n = 409) informó que la depresión es un
evento adverso en solo 1 individuo.38La alta prevalencia
inicial de depresión en el presente ensayo (35%) puede indicar una muestra
enriquecida de individuos susceptibles al deterioro depresivo por el
tratamiento con antagonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina. Sin embargo, la mayoría de los participantes pueden no ser
susceptibles. En comparaciones post hoc de los grupos de tratamiento
durante el período de estudio (eTable 5 en el Suplemento 2), no se observaron
diferencias en el cambio de las puntuaciones de la versión de autoevaluación de
la Escala de Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS-S) en la gravedad de la
depresión, la incidencia de distimia, depresión o riesgo de
suicidio. Aunque la incertidumbre del poder insuficiente y el análisis
post hoc permanecieron, la mayoría de las estimaciones dentro del IC de la
diferencia en las puntuaciones MADRS-S a las 10 semanas entre los grupos
indicaron una disminución (10 semanas: −4 [IC del 95%, −12 a 4]) entre
participantes que fueron asignados al azar para recibir degarelix. Al
incluir las puntuaciones MADRS-S de todos los participantes, encontramos que la
diferencia a las 10 semanas aumentó (datos no mostrados).
Además, los
estudios futuros deben identificar los factores de riesgo que se benefician de
otros tipos de intervención, como la psicoterapia. Los dominios deteriorados
de autorregulación y baja empatía en el presente ensayo destacaron el riesgo
residual no susceptible de tratamiento con degarelix. Los resultados
anormales en estas medidas en un entorno clínico generalmente se asocian con
trastorno por déficit de atención / hiperactividad o características
autistas. Creemos que si estas condiciones se abordan adecuadamente,
existe el potencial para mejorar la salud y reducir el riesgo de cometer un
delito sexual infantil.
Fortalezas y
limitaciones
Esta prueba tiene
algunas fortalezas. Las altas tasas de inclusión, el origen geográfico
diverso de los participantes y la comorbilidad sugieren la posibilidad de
generalizar los resultados del estudio a otras poblaciones que buscan
ayuda. Aunque pocos participantes informaron ofensas de contacto previas,
los resultados están en línea con los hallazgos de cohortes previas no cegadas
de delincuentes convictos, que indicaron la eficacia de la supresión de
testosterona para reducir los síntomas sexuales en esta población. 12 , 14
Sin embargo, este
estudio también tiene algunas limitaciones. Sus resultados se refieren
solo a hombres, la medida de riesgo se basa principalmente en autoinformes, y
los hallazgos aún no se han validado contra las tasas reales de abuso. Por
lo tanto, queda por determinar el número de casos de abuso sexual infantil que
los puntajes de factores de riesgo reducidos han evitado. Además, no se
alcanzó la reducción clínicamente significativa preespecificada de 5 puntos, con
la excepción de los participantes que se clasificaron como de alto riesgo
( Tabla 3 ).
Conclusiones
El tratamiento con
degarelix pareció disminuir las puntuaciones de los factores de riesgo de abuso
sexual infantil después de 2 semanas de administración para hombres que buscan
ayuda con trastorno pedófilo.
Información del
artículo
Aceptado para su
publicación: 9 de febrero de 2020.
Acceso abierto: este es un
artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CC-BY . © 2020
Landgren V et al. JAMA Psiquiatría .
Autor para
correspondencia: Christoffer Rahm, MD, Stockholm Health Care Services, Region
Stockholm, Norra Stationsgatan 69, SE-113 64 Stockholm, Sweden ( christoffer.rahm@ki.se ).
Contribuciones de los
autores: el Dr. Rahm fue el investigador principal. El Dr. Rahm tuvo
acceso total a todos los datos del estudio y se responsabiliza por la
integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.
Concepto y diseño: Arver, Rahm.
Adquisición,
análisis o interpretación de datos: todos los autores.
Redacción del
manuscrito: Landgren, Malki, Rahm.
Revisión crítica
del manuscrito para contenido intelectual importante: Landgren,
Bottai, Arver, Rahm.
Análisis
estadístico: Bottai, Rahm.
Financiación
obtenida: Arver, Rahm.
Soporte
administrativo, técnico o material: Arver, Rahm.
Supervisión: Arver, Rahm.
Divulgaciones de
conflictos de intereses: ninguna informada.
Financiación / Apoyo: Este estudio
fue financiado por la Sociedad de Medicina de Gotemburgo; la Sociedad
Sueca de Medicina; la Fundación Söderström König; la Fundación
Fredrik e Ingrid Thuring; el Centro de Investigación en Psiquiatría,
Departamento de Neurociencia Clínica, Instituto Karolinska; la Unidad de
Investigación del Hospital de Skaraborg; y fuentes académicas no
farmacéuticas, así como mediante subvenciones en virtud del acuerdo ALF entre
el gobierno sueco y los consejos de país.
Papel del financiador / patrocinador: Los
financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del
estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los
datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y la
decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
Contribuciones
adicionales: Pia Jaensen y Susanne Jarlvik Alm, ambas del Hospital
Universitario Karolinska, ayudaron con la organización del ensayo y la recopilación
de datos; Anna Fenander Hedin, del Hospital Universitario Karolinska,
ayudó con la recopilación de datos; y Niklas Juth, Karolinska Institutet,
ayudaron con el análisis de datos. Estas personas no recibieron
compensación adicional, fuera de su salario habitual, por sus contribuciones.
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J
© 2020 American Medical Association. Todos los derechos reservados.
Medinet, abril 2020
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