"Editorial
29
de abril de 2020
Un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con un trastorno pedófilo
un hito
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 29 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.0430
Hoy en día, los
expertos distinguen claramente entre el trastorno de pedofilia como un
trastorno psiquiátrico (caracterizada por el interés sexual intensa en los
niños acompañados de angustia, dificultades interpersonales, y / o un riesgo de
delitos sexuales contra los niños) por un lado y el delito de niño abuso sexual
por el otro. La mayoría de los delitos de abuso sexual infantil no se
cometen en relación con un trastorno pedófilo. Sin embargo, para las
personas que ya han cometido un delito de abuso infantil, el interés pedófilo
es un factor de riesgo significativo para la reincidencia. 1
En los últimos 15
años, además de las ofertas terapéuticas en el contexto del tratamiento del
delincuente, el tratamiento preventivo primario o secundario de pacientes con
trastornos pedófilos que no han ofendido o no han sido sancionados penalmente
se ha convertido en un foco de esfuerzos. Desafortunadamente, en ambos
contextos, faltaban ensayos clínicos aleatorios (ECA) con el criterio de
inclusión del trastorno pedófilo y el resultado primario de una reducción del
riesgo de abuso sexual infantil, tanto en el campo de
la investigación de psicoterapia como de farmacoterapia 2 . Por lo
tanto, las afirmaciones de que la terapia es efectiva se han cuestionado
repetidamente. 2Además, se ha
afirmado que podría no ser posible llevar a cabo ECA por razones éticas porque
podría ser poco ético suspender la terapia de los participantes de alto riesgo
y, por lo tanto, correr el riesgo de agresiones sexuales a niños en un grupo de
control. Con el estudio Landgren et al 3 , publicado
en este número de JAMA Psychiatry , la situación ha cambiado,
lo que marca un hito en la ciencia sexual clínica y el campo de la psiquiatría
forense. Landgren et al 3 resolvieron
el problema con un diseño elegante y al mismo tiempo introdujeron un nuevo
fármaco en el campo terapéutico. Por lo tanto, no se debe subestimar el
potencial innovador de este estudio.
Hasta ahora, las opciones
de terapia farmacológica han consistido en una guía de estadificación adaptada
al riesgo (para delitos) y en comorbilidades. 4 Si bien todos
los pacientes deben recibir psicoterapia, para los grupos de riesgo bajo a
riesgo moderado, se deben considerar los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS). En el grupo de riesgo medio, la terapia
reductora de testosterona con ciproterona (CPA) o acetato de
medroxiprogesterona (MPA) es una opción. Para los grupos de alto riesgo, los
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), como el leuprolida,
han estado en uso durante más de 20 años. Sin embargo, tanto para los ISRS
como para los agonistas de CPA, MPA y GnRH, lleva semanas, a veces meses, antes
de que se vea un efecto. 4 , 5 Sin embargo,
el uso de ISRS, 4con su perfil de
efectos adversos relativamente bajo, y los resultados en los agonistas de
GnRH 6 fueron hitos
importantes anteriores, pero sin ECA.
El autor de esta
Editorial, junto con un equipo interdisciplinario y el apoyo de la industria
farmacéutica durante algunos años, había preparado con mucho cuidado un
ECA 7 para aquellos
que reciben agonistas de GnRH con especial frecuencia: internos de hospitales
psiquiátricos forenses con pedofilia severa y de alto riesgo. trastornos 8Este grupo de
pacientes claramente vulnerable se encuentra en números más altos solo en
entornos forenses. Sin embargo, un medicamento a largo plazo con un
agonista de GnRH puede justificarse solo si el riesgo es alto, sopesando
cuidadosamente los beneficios y los riesgos. A pesar de considerar
especialmente la compleja situación legal, el Instituto Federal Alemán de
Drogas y Dispositivos Médicos rechazó el juicio propuesto con referencia a la
Ley Alemana de Drogas. El comité de ética de la asociación médica local
objetó que la investigación clínica generalmente no es posible con pacientes
detenidos en un hospital psiquiátrico forense. 9 9
En su estudio,
Landgren et al 3 procedieron
de manera diferente: (1) usaron un medicamento que hasta ahora solo se ha usado
raramente, a saber, un antagonista de la GnRH, que disminuye la testosterona de
manera muy significativa en muy poco tiempo (3 días). Esto les permitió
reducir el riesgo, pero también probar los efectos relacionados con la
testosterona muy rápidamente ( Tabla ). (2)
Universalmente tomaron el trastorno pedófilo como criterio de inclusión, no
solo individuos de alto riesgo. Aunque esto puede perder la realidad clínica
futura cuando se trata de una aplicación a más largo plazo, ha hecho que el
estudio sea factible. (3) Eligieron variables de resultado primarias y
secundarias relevantes a muy corto plazo, sensibles al cambio y relevantes,
aunque no están validadas para reincidencia en la forma utilizada actualmente.
Mesa. Cambios
en la testosterona y la hormona luteinizante en Landgren et al 3 (tomado del
suplemento)
La pregunta de
investigación fue: ¿el tratamiento supresor de testosterona con degarelix, un
antagonista de la GnRH, reduce los factores de riesgo dinámicos para cometer
abuso sexual infantil? Cincuenta y dos participantes fueron asignados al
azar. El punto final primario fue la eficacia a las 2 semanas después de
la inyección para reducir una puntuación compuesta de 5 dominios de riesgo para
cometer abuso sexual infantil. Los puntos finales secundarios incluyeron
la eficacia a las 2 y 10 semanas en la puntuación compuesta, cada dominio de
riesgo, calidad de vida y efectos autoinformados. A las 2 semanas, la
puntuación compuesta disminuyó de 7,4 a 4,4 con degarelix y de 7,8 a 6,6 con
placebo. Se observó eficacia en el puntaje compuesto a las 2 y 10 semanas
y en los dominios trastorno pedófilo y preocupación sexual a las 10 semanas,
mientras que no se observó diferencia en otros dominios. Como era de
esperar, las características principalmente dependientes de testosterona, a
saber, preocupación sexual e interés pedófilo, cambiado. Debido a que
la disminución de las hormonas sexuales no fue un criterio de resultado, la
testosterona significativa y los cambios hormonales luteinizantes (tomados del
Suplemento3 ) se muestran
brevemente aquí en la tabla .
El gran beneficio
del estudio, la prueba de la viabilidad de un ECA en este grupo especial de
pacientes y el uso de un nuevo medicamento también están acompañados de algunas
limitaciones importantes: solo 3 personas en cada brazo de tratamiento estaban
en el subgrupo de alto riesgo . Debido a que el espectro de efectos
adversos de los antagonistas de GnRH debido a la abstinencia de testosterona
limitará de manera similar el uso que con los agonistas de GnRH, se puede
suponer que en un enfoque naturalista, muchos de los participantes incluidos no
serían tratados con abstinencia total de testosterona a largo plazo . El
criterio de resultado a largo plazo más importante es la reducción de la
reincidencia en individuos de alto riesgo. Con este diseño, no se pudieron
investigar ni los efectos adversos a largo plazo. En el futuro, Se
debe prestar atención al riesgo de tendencias suicidas durante la abstinencia
rápida de testosterona (hubo 2 hospitalizaciones debido a una mayor ideación
suicida) porque no es solo la depresión como un efecto adverso sino también la
eliminación rápida de una función autoestabilizante de la sexualidad misma
puede causar tendencias suicidas. Desafortunadamente, también falta la
medición de criterios objetivos (p. Ej., Tiempo de visualización o
pletismografía del pene).10
Sin embargo, este
estudio es sin duda la contribución más importante al campo de la
farmacoterapia de los trastornos pedófilos desde el estudio de Rösler y
Witztum 6 sobre
agonistas de la GnRH en 1998. Además, un número relevante de los participantes
del estudio (58%) estaban a favor de una mayor aplicación .
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Peer Briken, MD, Instituto de Investigación Sexual, Medicina
Sexual y Psiquiatría Forense, Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf,
Martinistrasse 52, 20246 Hamburgo, Alemania ( briken@uke.de ).
Divulgaciones de
conflictos de intereses: ninguna informada.
Referencias
1)
Helmus L, Ó Ciardha C, Seto
MC. La escala de detección de intereses pedófilos (SSPI): validez de
constructo, predictiva e incremental. Ley Hum Behav . 2015;
39 (1): 35-43. doi: 10.1037 / lhb0000099PubMed Google ScholarCrossref
2)
Långström N, Enebrink P, Laurén EM,
Lindblom J, Werkö S, Hanson RK. Evitar que los abusadores sexuales de
niños reincidan: revisión sistemática de intervenciones médicas y
psicológicas. BMJ . 2013; 347: f4630. doi: 10.1136 / bmj.f4630PubMed Google ScholarCrossref
3)
Landgren V, Malki K, Bottai M, Arver
S, Rahm C. Efecto del antagonista de la hormona liberadora de
gonadotropina sobre el riesgo de cometer abuso sexual infantil en hombres con
trastorno pedófilo: un ensayo clínico aleatorizado. Archives
of General Psychiatry . Publicado en línea el 29 de abril de
2020. doi: 10.1001 /
jamapsychiatry.2020.0440
ArtículoGoogle Scholar
ArtículoGoogle Scholar
4)
Thibaut F, De La Barra F, Gordon H,
Cosyns P, Bradford JM; Grupo de trabajo de WFSBP sobre trastornos
sexuales. Las pautas de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría
Biológica (WFSBP) para el tratamiento biológico de las parafilias. Mundial
J Biol Psychiatry . 2010; 11 (4): 604-655. doi: 10.3109 / 15622971003671628PubMed Google ScholarCrossref
5)
Turner D, Briken P. Tratamiento
de trastornos parafílicos en delincuentes sexuales u hombres con riesgo de
delincuencia sexual con agonistas de la hormona liberadora de hormona
luteinizante: una revisión sistemática actualizada. J
Sex Med . 2018; 15 (1): 77-93. doi: 10.1016 / j.jsxm.2017.11.013PubMed Google ScholarCrossref
6)
Rösler A, Witztum E. Tratamiento
de hombres con parafilia con un análogo de acción prolongada de la hormona
liberadora de gonadotropina. N Engl J Med . 1998;
338 (7): 416-422. doi: 10.1056 / NEJM199802123380702PubMed Google ScholarCrossref
7)
Briken P, Berner W; Grupo de
estudio P278. Ensayo clínico doble ciego, controlado, planificado en
Alemania para investigar la eficacia de la psicoterapia combinada con
triptorelina en pacientes adultos varones con trastornos pedófilos graves:
presentación del protocolo del estudio. Isr J Psychiatry Relat
Sci . 2012; 49 (4): 306-313.PubMed Google Scholar
8)
Turner D, Basdekis-Jozsa R, Dekker A,
Briken P. ¿Qué factores influyen en la idoneidad de los medicamentos
reductores de testosterona para los delincuentes sexuales? una encuesta
entre médicos de instituciones forenses psiquiátricas alemanas. Mundial
J Biol Psychiatry . 2014; 15 (6): 472-478. doi: 10.3109 / 15622975.2013.839052PubMed Google ScholarCrossref
9)
Briken P, Müller JL, Berner W, et
al. Fracaso de un estudio en hospitales psiquiátricos forenses: ensayo
clínico para investigar el efecto aditivo de triptorelina sobre la eficacia de la
psicoterapia. Nervenarzt . 2017; 88 (5):
480-485. doi: 10.1007 / s00115-017-0301-7PubMed Google ScholarCrossref
10)
Carvalho J, Bradford J, Murphy L,
Briken P, Fedoroff P. Medición del interés sexual pedófilo. J
Sex Med . 2020; 17 (3): 378-392. doi: 10.1016 / j.jsxm.2019.12.008PubMed Google ScholarCrossref
Medinet, abril 2020
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