"Investigación
original
Psiquiatría
21
de abril de 2020
Evaluación longitudinal de los trastornos de salud mental y las
comorbilidades a lo largo de 4 décadas entre los participantes en el estudio de
cohorte de nacimiento Dunedin
Avshalom Caspi, PhD 1,2,3,4,5 ; Renate M. Houts, PhD 1 ; Antony Ambler, EM 4,6 ; et al.Andrea
Danese, MD, PhD 4 ; Maxwell
L. Elliott, MS 1 ; Ahmad
Hariri, PhD 1 ; HonaLee Harrington, BS 1 ; Sean
Hogan, RSU 6 ; Richie
Poulton, PhD 6 ; Sandhya Ramrakha, PhD 6 ; Line
J. Hartmann Rasmussen, PhD 1,7 ; Aaron
Reuben, MEM 1 ; Leah
Richmond-Rakerd, PhD 1,8 ;Karen
Sugden, PhD 1 ; Jasmin Wertz, PhD 1 ; Benjamin S. Williams, BS 1 ; Terrie E. Moffitt, PhD 1,2,3,4,5
JAMA Netw Open. 2020; 3 (4):
e203221. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.3221
Pregunta ¿Las
historias de vida de los trastornos mentales cambian entre diferentes
trastornos sucesivos?
Hallazgos En este
estudio de cohorte de 1037 participantes en la cohorte de nacimiento del
Estudio Dunedin, con evaluaciones de edades entre 11 y 45 años, las historias
de vida de los trastornos mentales cambiaron entre diferentes trastornos
sucesivos de internalización, externalización y pensamiento. Las historias
de vida de los trastornos mentales se describen mejor por edad de inicio,
duración y diversidad del trastorno que por cualquier diagnóstico en
particular.
Significado El
hallazgo de que la mayoría de las historias de vida de los trastornos mentales
involucran diferentes trastornos sucesivos ayuda a dar cuenta de los hallazgos
genéticos y de neuroimagen que apuntan a causas transdiagnósticas y advierte
contra la excesiva dependencia de la investigación específica del diagnóstico y
los protocolos clínicos.
Resumen
Importancia Los
profesionales de la salud mental suelen encontrarse con pacientes en 1 punto de
la vida de los pacientes. Es comprensible que esta ventana transversal
fomente el enfoque en el diagnóstico actual de presentación. Los programas
de investigación, los protocolos de tratamiento, las clínicas especializadas y
las revistas especializadas están orientados a presentar diagnósticos, bajo el
supuesto de que el diagnóstico informa sobre las causas y el
pronóstico. Este estudio prueba una hipótesis alternativa: las personas
con trastornos mentales experimentan muchos tipos diferentes de trastornos en
las familias de diagnóstico, cuando se siguen durante 4 décadas.
Objetivo Describir
las historias de vida de los trastornos mentales en la primera mitad del curso
de la vida.
Diseño, entorno y
participantes En este estudio de cohorte participaron
participantes nacidos en Nueva Zelanda de 1972 a 1973 que se inscribieron en el
estudio Dunedin representativo de la población. Se observó a los
participantes desde el nacimiento hasta los 45 años (hasta abril de
2019). Los datos se analizaron desde mayo de 2019 hasta enero de 2020.
Principales
resultados y medidas Los trastornos de deterioro
diagnosticados se evaluaron 9 veces entre las edades de 11 a 45 años. La
función cerebral se evaluó mediante exámenes neurocognitivos realizados a los 3
años de edad, pruebas neuropsicológicas durante la infancia y la edad adulta, y
edad cerebral basada en neuroimagen de mediana edad.
Resultados De 1037
participantes originales (535 hombres [51.6%]), 1013 tenían datos de salud
mental disponibles. Las proporciones de participantes que cumplieron los
criterios para un trastorno mental fueron las siguientes: 35% (346 de 975) a
las edades de 11 a 15 años, 50% (473 de 941) a los 18 años, 51% (489 de 961) a
la edad 21 años, 48% (472 de 977) a los 26 años, 46% (444 de 969) a los 32
años, 45% (429 de 955) a los 38 años y 44% (407 de 927) a los 45 años
años. El inicio del trastorno ocurrió en la adolescencia para el 59% de
los participantes (600 de 1013), y finalmente afectó al 86% de la cohorte (869
de 1013) en la mediana edad. A la edad de 45 años, el 85% de los
participantes (737 de 869) con un trastorno habían acumulado diagnósticos
comórbidos. Los participantes con trastornos de inicio en la adolescencia
posteriormente presentaron trastornos en más evaluaciones de años anteriores
( r = 0,71; IC 95%, 0,68 a 0,74; P <.001)
y cumplió con los criterios para trastornos más diversos ( r =
0.64; IC 95%, 0.60 a 0.67; P <.001). El análisis
factorial confirmatorio que resume las historias de vida de los trastornos
mentales a lo largo de 4 décadas identificó un factor general de la
psicopatología, el factor p. Los análisis longitudinales mostraron que los
puntajes altos del factor p (que indican historias de vida extensas de
trastornos mentales) fueron precedidos por un mal funcionamiento neurocognitivo
a los 3 años ( r = −0.18; IC del 95%, −0.24 a −0.12; P <.001)
acompañado de deterioro cognitivo de la infancia a la edad adulta ( r =
−0.11; IC del 95%, −0.17 a −0.04; P <.001), y se asociaron con
una edad cerebral mayor en la mediana edad ( r = 0.14; IC del
95%, 0.07 a 0.20; P <.001).
Conclusiones y
relevancia Estos hallazgos sugieren que las historias de vida de los
trastornos mentales cambian entre diferentes trastornos sucesivos. Los
datos del presente estudio, junto con los datos nacionales de los registros de
salud daneses, informan una perspectiva de curso de la vida sobre los
trastornos mentales. Esta perspectiva advierte contra la dependencia
excesiva en la investigación específica del diagnóstico y los protocolos
clínicos.
Introducción
La práctica de
diagnosticar trastornos mentales se encuentra en una encrucijada. Se está
cuestionando el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales , que guía la práctica diagnóstica. 1 El Instituto
Nacional de Salud Mental de EE. UU. Ha pedido un nuevo enfoque para estudiar
los trastornos mentales, 2 y el público
está confundido acerca de lo que constituye un trastorno mental, lo que resulta
en una práctica conocida como diagnóstico de compras. 3 Nuestra tesis
es que el progreso en la conceptualización de los trastornos mentales se ha
retrasado por el enfoque limitante del campo en la información
transversal. Este estudio demuestra cuánta información novedosa se puede
aprender tomando una visión longitudinal de los trastornos mentales a lo largo
de la vida.
Los investigadores
y los médicos en los campos de salud mental generalmente se encuentran con un
paciente en 1 punto de la vida del paciente y, en consecuencia, tienden a
estudiar o tratar los trastornos que pueden diagnosticarse en ese
momento. Esta visión a corto plazo promueve la idea de que los pacientes
pueden caracterizarse adecuadamente por sus diagnósticos actuales. Las
hipótesis de investigación y los protocolos clínicos tienden a adaptarse a los
diagnósticos, lo que da como resultado terapias, clínicas, revistas y
sociedades profesionales específicas para el diagnóstico, e incluso agencias de
financiación específicas para el diagnóstico. Tal adaptación se basa en la
suposición de que un diagnóstico proporciona información sobre las causas del
trastorno del paciente y que la adaptación del tratamiento a un diagnóstico
garantizará una buena respuesta y pronóstico. Sin embargo, la sabiduría de
enfatizar demasiado el diagnóstico se ve desafiada por la nueva evidencia de
los estudios de neuroimagen,4 - 8 estudios
genéticos, 9 - 11 y estudios de
predicción de riesgos, 12 - 14 que revelan
que los principales hallazgos etiológicos son transdiagnósticos. Además,
desde la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (Tercera Edición) ( DSM-III ),
sehan acumulado 15 pruebas de
que los conjuntos de trastornos y síntomas pueden coexistir
previsiblemente. 16 , 17Los trastornos de
depresión y ansiedad (es decir, la familia internalizante) surgen en el mismo
paciente, los trastornos disruptivos y el abuso de sustancias (es decir, la
familia externalizadora) surgen en el mismo paciente, y los pensamientos
desorganizados, las creencias delirantes, las alucinaciones, las obsesiones y
las compulsiones (es decir, la familia del trastorno del pensamiento) emerge en
el mismo paciente. Como resultado de tales estudios empíricos sobre la
estructura de la psicopatología, estas familias de trastornos ahora se acomodan
en la investigación, 18 y los
tratamientos transdiagnósticos están aumentando en popularidad. 19
Es de destacar que
la mayoría de las investigaciones sobre la estructura de la psicopatología se
han llevado a cabo utilizando datos recopilados en 1 punto de tiempo, pero uno
debe considerar las siguientes preguntas: ¿qué pasa si la mayoría de los
pacientes tienden a cumplir los criterios para muchos diagnósticos diferentes a
su vez, no solo dentro de 1 diagnóstico? familia, pero también entre
familias? ¿Qué pasaría si el patrón predominante fuera uno en el que el
inicio del trastorno mental ocurre en las primeras décadas de la vida y, a
partir de entonces, cada vez que se evalúa a un individuo por un trastorno, ese
individuo podría cumplir los criterios para una sucesión de diagnósticos
diferentes? Estas preguntas son de importancia pragmática porque gran
parte del trabajo de los profesionales de la salud mental está impulsado por
diagnósticos transversales.
Un notable
estudio 20 confirmó que
la mayoría de los pacientes cumplen los criterios para muchos diagnósticos
diferentes a su vez. En ese estudio, 20 cada
trastorno mental diagnosticado se asoció con un mayor riesgo de que el paciente
fuera diagnosticado en otro momento con otros trastornos, tanto dentro como
fuera de la familia del trastorno índice. Utilizando registros daneses de
clínicas para pacientes hospitalizados y ambulatorios, el estudio cubrió casi 2
décadas e incluyó a casi 6 millones de personas. Sin embargo, el sesgo de
Berkson 21podría exagerar el
cuadro de comorbilidad en estos registros, ya que una mayor comorbilidad y la
duración de la discapacidad se asocian con una mayor probabilidad de
tratamiento. Los pacientes en registros clínicos generalmente tienen casos
inusualmente complejos y muchos trastornos comórbidos que duran muchos
años. 21 , 22Los registros
omiten a los pacientes tratados en atención primaria y también a los muchos
habitantes de la comunidad cuyo trastorno no se trata. Por lo tanto, es
posible que cruzar familias de diagnóstico sea exclusivo de pacientes clínicos,
pero no se generaliza a la población más completa de individuos que
experimentan trastorno mental. Otro posible artefacto en los registros
clínicos es la posibilidad de prácticas de diagnóstico inconsistentes por parte
de una serie de médicos que ven al mismo paciente en diferentes
momentos. Aquí informamos una replicación y extensión de la investigación
iniciada en registros daneses, utilizando una cohorte de nacimiento representativa
de la población cuya salud mental ha sido rastreada independientemente del
estado del tratamiento y evaluada repetidamente de manera sistemática y
estandarizada durante 4 décadas.
La cohorte que
rastreamos, el Estudio Dunedin, es única en los anales de epidemiología
psiquiátrica. En 1983 y 1984, cuando los participantes tenían 11 años, fue
la primera cohorte en medir los trastornos en los niños mediante entrevistas de
diagnóstico estandarizadas. 23 Se han
realizado diagnósticos de investigación en 9 ocasiones con una fuerte retención
de participantes, hasta que los participantes cumplieron 45 años. Esta
serie de tiempo de diagnóstico nos permitió describir las historias de vida de
los trastornos mentales en términos de 3 parámetros de desarrollo: edad de
inicio, duración y diversidad comórbida entre las familias con
trastornos. Luego aplicamos el análisis factorial confirmatorio a los
síntomas para resumir las historias de vida de los trastornos mentales de los
participantes con un factor general de psicopatología, el factor p, que se ha
descrito y replicado previamente. 24, 25 Probamos la
hipótesis de que las historias de vida de los trastornos mentales, resumidas
por el factor p, reflejan una función cerebral comprometida, al examinar las
asociaciones con los déficits neurocognitivos a los 3 años, el posterior
deterioro cognitivo desde la infancia hasta la edad adulta y la edad cerebral
avanzada en la mediana edad, como derivado de la neuroimagen.
Métodos
Muestra
Los participantes
eran miembros del Estudio Dunedin, una investigación longitudinal de una
cohorte de nacimiento representativa de la población (e Apéndice 1 en el Suplemento ). Los
participantes eran todos individuos nacidos entre abril de 1972 y marzo de 1973
en Dunedin, Nueva Zelanda, que participaron en la primera evaluación a los 3
años de edad, 26 representando
el 91% de los participantes que eran elegibles en función de su residencia en
la provincia. La cohorte representaba el rango de estatus socioeconómico
en la Isla Sur de Nueva Zelanda y en la edad adulta coincidía con la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición de Nueva Zelanda sobre indicadores clave de salud
(por ejemplo, índice de masa corporal, tabaquismo y visitas al médico) y
ciudadanos de la misma edad en Nueva Censo de Zelanda sobre el nivel
educativo. 26 , 27La cohorte es
principalmente blanca (964 participantes [93%]), que coincide con la demografía
de la Isla Sur. Las evaluaciones se realizaron al nacer y a las edades de
3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26, 32, 38 y, más recientemente, 45 años,
cuando 938 de los 997 miembros de la cohorte viva (94 %) participó (completado
en abril de 2019).
Los participantes
dieron su consentimiento informado por escrito. Los protocolos fueron
aprobados por las juntas institucionales de revisión ética de las universidades
participantes. Este estudio sigue la guía de
informes Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en
epidemiología ( STROBE ).
Evaluación de
psicopatología
A partir de los 11
años, se entrevistó a los participantes sobre los síntomas de trastornos
mentales del año anterior (eApéndice 2 en el Suplemento ). Las
entrevistas fueron realizadas por profesionales de la salud, no por
entrevistadores legos. Los entrevistadores se mantuvieron ciegos a los
datos previos de los participantes. A las edades de 11, 13 y 15 años, se
realizaron entrevistas con el Programa de entrevistas de diagnóstico
para niños , 28 evaluando los
siguientes trastornos: trastornos de externalización (es decir, trastorno por
déficit de atención / hiperactividad y trastorno de conducta) y trastornos de
internalización (es decir, depresión, ansiedad y miedos [incluyendo ansiedad
por separación, ansiedad excesiva, fobia social y fobia simple]). A las
edades de 18, 21, 26, 32, 38 y 45 años, se realizaron entrevistas con el Programa
de entrevistas de diagnóstico., 29 , 30 evaluando los
siguientes trastornos: trastornos de externalización (es decir, trastorno por
déficit de atención / hiperactividad, trastorno de conducta, dependencia del
alcohol, dependencia del cannabis, dependencia de otras drogas y dependencia del
tabaco), trastornos de internalización (es decir, depresión, trastorno de
ansiedad generalizada, miedos [incluyendo fobia social, fobia simple,
agorafobia y trastorno de pánico], trastorno de estrés postraumático y
trastornos alimentarios [incluyendo bulimia y anorexia]) y trastornos del
pensamiento (es decir, trastorno obsesivo compulsivo, manía y
esquizofrenia). Como se informó anteriormente, 31 un modelo de
factor correlacionado mostró que esta estructura de 3 factores proporcionaba un
ajuste excelente a los datos a nivel de síntomas. Diagnósticos, que
siguieron los criterios de exclusión de varias ediciones delEl Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , se basó en
algoritmos de síntomas y clasificaciones de discapacidad, pero también incorporó
información que incluía informes estandarizados de maestros, padres e
informantes según el desarrollo apropiado; revisión de los psiquiatras de
las notas detalladas de los casos de los entrevistadores; revisión de
medicamentos de farmacéuticos; y calificaciones del personal de los
síntomas observados. 32 Hasta los 15
años, los diagnósticos se realizaron de acuerdo con DSM-III 33 ; a los
18 y 21 años, los diagnósticos se realizaron de acuerdo con el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Tercera Edición
Revisada) 34 ; a los
26, 32 y 38 años, los diagnósticos se realizaron de acuerdo con el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales(Cuarta edición)
( DSM-IV ) 35 ; y a la
edad de 45 años, los diagnósticos se realizaron de acuerdo con el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Quinta Edición)
( DSM-5 ), 36 con la
excepción de los trastornos de dependencia de sustancias, que fueron
diagnosticados de acuerdo con el DSM-IV porque DSM-5 eliminó
la distinción de dependencia y abuso. La revisión del tratamiento en los
años transcurridos entre las evaluaciones del estudio indicó que nuestra red de
9 entrevistas de diagnóstico del año pasado capturó a todos menos 17 individuos
tratados en las 4 décadas, la mayoría de los cuales tenían depresión posparto o
fueron atendidos por un médico de familia por ansiedad o depresión.
Evaluar la función
cerebral
La salud del
cerebro a los 3 años, una medida compuesta, se derivó de un examen de 45
minutos que incluyó evaluaciones realizadas por un neurólogo
pediátrico; pruebas estandarizadas de función cognitiva, lenguaje
receptivo y habilidades motoras; y las calificaciones de los examinadores
sobre la regulación emocional y conductual (eApéndice 3 en el Suplemento ). La
función cognitiva se midió a los 7, 9 y 11 años utilizando la Escala de
Inteligencia Wechsler para Niños – Revisada 37 y a los 45
años utilizando la Escala de Inteligencia para Adultos Wechsler – IV. 38 El deterioro
cognitivo se probó mediante la estimación del coeficiente intelectual en la
mediana edad después de controlar el coeficiente intelectual en la infancia.
La edad del cerebro
a los 45 años se calculó utilizando un algoritmo disponible públicamente 39 que integraba
medidas estructurales de neuroimagen del grosor cortical, el área de la
superficie cortical y el volumen subcortical para estimar la edad del cerebro
de una persona en relación con su edad cronológica. Las imágenes de
resonancia magnética estructural ponderada en T1 se obtuvieron utilizando un
escáner 3-T (Skyra; Siemens Healthcare) equipado con una bobina de cabeza y
cuello de 64 canales.
Análisis
estadístico
La visualización
sin procesar de los datos de diagnóstico fue seguida por tabulaciones cruzadas
de los trastornos mentales dentro y a lo largo del tiempo, calculando
frecuencias, porcentajes e IC del 95%. Los diagramas de Sankey se usaron
para representar cambios en el diagnóstico a lo largo del tiempo. El
análisis factorial confirmatorio se utilizó para modelar la estructura de la
psicopatología utilizando datos a nivel de síntomas (eApéndice 4 en el Suplemento ). Las
asociaciones entre variables se informaron como coeficientes de correlación de
Pearson ajustados por sexo ( r ) con IC del 95%. Las 10 pruebas
de asociación (pruebas t de 2 colas ) informadas fueron
estadísticamente significativas después de la corrección de Bonferroni ( P <.005). Los
datos se analizaron utilizando el software estadístico SAS versión 9.4 (SAS
Institute) y el software estadístico MPlus versión 8.4 (Muthen &
Muthen). Los datos se analizaron desde mayo de 2019 hasta enero de 2020.
Resultados
Patrones
longitudinales de trastorno mental
De 1037
participantes originales (535 hombres [51.6%]), 1013 tenían datos de salud
mental disponibles. Las siguientes proporciones de participantes
cumplieron los criterios para un trastorno mental: 35% (346 de 975) a las
edades de 11 a 15 años, 50% (473 de 941) a los 18 años, 51% (489 de 961) a los
21 años , 48% (472 de 977) a los 26 años, 46% (444 de 969) a los 32 años, 45%
(429 de 955) a los 38 años y 44% (407 de 927) a los 45 años.
La Figura 1 visualiza los
datos en bruto para los 1037 miembros originales de la cohorte, seguidos de
edades entre 11 y 45 años. La figura revela 3 patrones. Primero, la
mayoría de los participantes recibió un diagnóstico de trastorno cuando era un
adolescente ( Figura 1 ). Aproximadamente
un tercio (346 de 1013 [34%]) de la cohorte experimentó el inicio inicial de un
trastorno a los 15 años, y casi dos tercios (600 de 1013 [59%]) experimentó el
inicio inicial de un trastorno a los 18 años. años. Prácticamente ningún
participante recibió un primer diagnóstico a los 45 años ( Figura 2 A). En
segundo lugar, el inicio temprano se asoció con más años con un trastorno y más
trastornos comórbidos ( Figura 1 ). Con
respecto a la duración, los participantes con trastornos de inicio temprano
posteriormente cumplieron con los criterios de diagnóstico en más evaluaciones
del año pasado (r = 0,71; IC 95%, 0,68-0,74; P <.001)
( Figura 2 B). Con
respecto a la comorbilidad, los participantes con trastorno de inicio temprano
cumplieron posteriormente los criterios para tipos de trastorno más diversos
( r = 0.64; IC del 95%, 0.60-0.67; P <.001)
( Figura 2 C). Estas
asociaciones se mantuvieron después de la corrección por el número de años
disponibles para observación entre el primer inicio y el final del estudio de
cada participante (eApéndice 2 en el Suplemento ). Tercero,
casi todos finalmente experimentaron un trastorno ( Figura 1) Acumulativamente,
a la edad de 45 años, el 86% (869 de 1013) de la cohorte cumplió con los
criterios para al menos 1 trastorno. Esta prevalencia aparentemente alta
de por vida no es exclusiva de esta cohorte; coincide con los informes de
prevalencia de múltiples estudios de epidemiología psiquiátrica en todo el
mundo (eApéndice 5 en el Suplemento ).
Los participantes
caracterizados por solo 1 trastorno puro fueron atípicos. Por ejemplo,
entre los participantes diagnosticados con un trastorno de internalización
( Figura 3 A), la
mayoría (503 de 712 [70%]) también experimentaron trastornos de pensamiento o
externalización y otro 16% (113 de 712) tenían múltiples tipos de trastornos de
internalización. Esto dejó solo al 14% (96 de 712) de los participantes
con trastornos de internalización que experimentaron solo 1 tipo puro de
trastorno de internalización, como depresión o 1 tipo de trastorno de
ansiedad. De interés, el 75% (72 de 96) de estos participantes cumplieron
los criterios para un trastorno a solo 1 edad de evaluación. Se observó el
mismo patrón interfamiliar entre los participantes diagnosticados con un
trastorno de externalización ( Figura 3UNA); la
mayoría (478 de 625 [77%]) también experimentaron trastornos de internalización
o pensamiento y otro 11% (67 de 625) tenían múltiples tipos de trastornos de
externalización. Esto dejó solo al 13% (80 de 625) de los participantes
con trastornos de externalización que experimentaron solo 1 tipo de trastorno
de externalización puro, como el trastorno por déficit de atención /
hiperactividad o la dependencia del cannabis. De interés, el 71% (57 de
80) de estos participantes cumplieron los criterios para un trastorno a solo 1
edad de evaluación. Menos del 2% (3 de 177) de los participantes con un
trastorno del pensamiento experimentaron solo 1 tipo de trastorno del
pensamiento puro, como el trastorno obsesivo compulsivo, la manía o la
esquizofrenia ( Figura 3 A). Para
aproximar los datos del registro hospitalario, restringimos este análisis a 83
miembros de la cohorte que alguna vez habían recibido tratamiento hospitalario
( Figura 3SI); los
pacientes hospitalizados que tuvieron un diagnóstico exclusivo de por vida
fueron raros (eApéndice 6 en el Suplemento ).
El flujo y reflujo
de los trastornos mentales durante décadas
Las familias de
trastornos transversales, de internalización, de externalización y de
pensamiento ocurrieron conjuntamente en cada evaluación (eApéndice 7 en
el Suplemento ). Secuencialmente,
los participantes con un trastorno en cualquiera de las 3 familias de
diagnóstico a una edad específica tenían un mayor riesgo para las otras
familias de diagnóstico en edades posteriores, y todos los trastornos se
asociaron con un riesgo elevado para todos los demás trastornos (eApéndice 8 en
el Suplemento ) . La
comorbilidad de por vida se acumuló desde la adolescencia hasta los 45
años. A las edades de 11 a 15 años, el 32% (110 de 346) de los
participantes con un trastorno tenían diagnósticos comórbidos, pero a la edad
de 45 años, el 85% (737 de 869) de los participantes con un trastorno habían
acumulado diagnósticos comórbidos (apéndice 9 en el Suplemento ).
La Figura 4 A muestra el
movimiento de los participantes dentro y fuera de los diagnósticos. Se
destacan cuatro hallazgos. Primero, el número de participantes que
sobrevivieron hasta la mediana edad sin un trastorno disminuyó con el tiempo
(también visto en la Figura 1 ). En
segundo lugar, se produjo una remisión intermitente, como lo demuestran los
caminos que entran y salen de los períodos libres de trastornos. Tercero,
hubo cierta preservación del desorden a través de la edad. Cuarto, hubo un
movimiento sustancial entre las familias de diagnóstico en todas las
direcciones a todas las edades. El rastreo de los 1037 participantes a lo
largo del tiempo reveló 692 patrones de historia de vida de trastorno mental,
de los cuales 605 (87.4%) eran exclusivos de 1 persona ( Figura 4UNA). Para
aproximar los datos del registro hospitalario, restringimos el análisis a los
participantes que recibieron servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados; El movimiento entre las familias de diagnóstico fue aún
más pronunciado entre estos 83 individuos ( Figura 4 B). Cada
participante con tratamiento hospitalario siguió un patrón único de historia de
vida de trastorno mental (eApéndice 10 en el Suplemento ).
Historias de vida
de los trastornos mentales: edad de inicio, duración, diversidad y el factor p
La edad de los
participantes al inicio de un trastorno, la duración en términos de número de
edades de evaluación con un trastorno y la diversidad de diagnósticos se
correlacionaron positivamente (edad de inicio con número de edades de
evaluación, r = 0,71 [IC 95%, 0,68-0,74] ; edad de inicio con
variedad comórbida, r = 0.64 [IC 95%, 0.60-0.67]; número de
edades de evaluación con variedad comórbida, r = 0.83 [IC
95%, 0.81-0.85]; todos P <.001). Utilizamos el
análisis factorial confirmatorio de los datos a nivel de síntomas para resumir
las historias de vida de los trastornos mentales de los participantes. Un
modelo que especificaba un factor general de psicopatología, el factor p, se ajustaba
bien al conjunto de datos, y las cargas de factor de síntomas eran todas
positivas y altas, con una carga media de 0.612 (rango, 0.300-0.976;
todas P < .001) (eApéndice 4 en el Suplemento ). Los
participantes con puntajes más altos del factor p experimentaron una edad más
temprana al inicio ( r = 0,48; IC del 95%, 0,43-0,52), mayor
número de edades de evaluación con un trastorno ( r = 0,69;
IC del 95%, 0,66-0,72) y mayor diversidad de diagnósticos ( r =
0,76; IC del 95%, 0,73-0,78) (e Apéndice 4 en el Suplemento ).
Trastorno mental
Historias de vida y salud del cerebro
Los niños que
crecieron para obtener un puntaje más alto en el factor p tuvieron un desempeño
más pobre en los exámenes neurocognitivos a los 3 años ( r =
−0.18; IC del 95%, −0.24 a −0.12; P <.001) ( Figura 5 A). Más
tarde en la infancia, tuvieron puntuaciones más bajas de la Escala de
Inteligencia de Wechsler para niños: coeficiente intelectual revisado ( r =
−0.19; IC 95%, −0.25 a −0.13; P <.001). Sus funciones
cognitivas continuaron disminuyendo, como lo reveló el coeficiente intelectual
de Wechsler Adult Intelligence Scale IV IV a la edad de 45 años en comparación
con su coeficiente intelectual infantil ( r = −0.11; IC 95%,
−0.17 a −0.04; P <.001) ( Figura 5 B). A la
edad de 45 años, los participantes con puntajes más altos del factor p
mostraron mayor edad cerebral ( r = 0.14; IC del 95%, 0,07 a
0,20; P <.001) ( Figura 5 C). La Figura 5 muestra que,
en comparación con los pares de la cohorte con las puntuaciones más bajas del
factor p, los participantes con las puntuaciones más altas del factor p tenían
salud cerebral 0.61 SD más débil, deterioro cognitivo de niño a adulto 3.8
puntos de CI más pronunciados y edad cerebral de mediana edad 3.9 años anterior
(eAppendix 11 y eAppendix 12 en el Suplemento ).
Discusión
Los participantes
en este estudio de 4 décadas de una cohorte representativa de la población
tenían historias de vida con trastornos mentales que no podían caracterizarse
adecuadamente por un diagnóstico en 1 punto en el tiempo. Esta
investigación avanza el conocimiento de 5 maneras. Primero, este estudio
confirmó informes previos 40 , 41 de que la
mayoría de las personas que experimentan un trastorno mental tienen un inicio
temprano como juveniles (34% antes de los 15 años; 59% antes de los 18
años). En segundo lugar, confirmó aún más la alta prevalencia de por vida
informada por múltiples estudios de cohortes longitudinales que utilizan
evaluaciones psiquiátricas repetidas para contrarrestar la falta de recuento causada
por la falla retrospectiva del recuerdo; un comentario anterior 42Llegó a la
conclusión de que la mayoría de la población eventualmente experimenta un
trastorno mental, mientras que las personas que mantienen una salud mental
duradera son raras excepciones (14% en nuestra cohorte). Tercero,
replicamos los hallazgos del registro danés de que los pacientes en clínicas
psiquiátricas tienden a experimentar diversos trastornos a su vez, y cada
trastorno está asociado con un riesgo elevado de cualquier otro trastorno. 20Ampliamos ese
trabajo previo al proporcionar evidencia inicial de que la comorbilidad fuera
de la familia es característica de la población general, así como de los
pacientes registrados. En contraste con los supuestos de la investigación
específica del diagnóstico y los protocolos clínicos, encontramos evidencia de
que prácticamente nadie obtiene y mantiene 1 tipo de diagnóstico
puro. Cuarto, este estudio aplicó un enfoque novedoso de curso de vida a
datos longitudinales sobre trastornos mentales. Tres parámetros clave del
curso de la vida tendieron a converger en los mismos individuos: una edad más
temprana al inicio del trastorno, más años de duración del trastorno y tipos
más diversos de trastornos comórbidos (incluso después de controlar los años de
cada participante después del inicio). Una sola dimensión derivada de
todos los síntomas informados durante varias décadas, el factor p, resumió
las diferencias entre los individuos en su historia de vida con trastorno
mental. En quinto lugar, estas historias de vida fueron precedidas por una
salud cerebral comprometida en la primera infancia (ya sea genéticamente
heredada o adquirida de experiencias adversas), estuvieron acompañadas por un
deterioro cognitivo desde la infancia hasta la mediana edad, y se asociaron con
una edad cerebral mayor medida mediante neuroimagen estructural en la mediana
edad.
Limitaciones y
Fortalezas
Este estudio tiene
limitaciones. Primero, los hallazgos provienen de una muestra
predominantemente blanca, 1 país y 1 período histórico. Sin embargo, los
hallazgos previos de salud mental de esta cohorte se han replicado en otros
países, incluida la evidencia sobre la prevalencia de por vida y la estructura
del factor p. 24 , 43 Además, este
análisis reprodujo los hallazgos del registro danés. 20 Segundo,
nuestro análisis fue censurado a la izquierda a los 11 años y censurado a la
derecha a los 45 años. Tercero, los participantes de Dunedin han vivido
los cambios del DSM-III al DSM-5; los
criterios de algunos trastornos han cambiado, y las preguntas de la entrevista
se actualizaron en consecuencia. Como tal, los hallazgos reflejan las
cambiantes prácticas de atención médica durante la vida de los
participantes. Cuarto, y relacionado, el estudio no evaluó los trastornos
que en ese momento se suponía que tenían tasas base muy bajas (por ejemplo,
autismo infantil). Quinto, muchos análisis trataron los trastornos como
categorías discretas, a pesar de la conciencia de que los umbrales de
diagnóstico son convenciones para la toma de decisiones. Sin embargo,
nuestros análisis que resumen las historias de vida de los trastornos mentales
con el factor p utilizaron datos de nivel de síntomas, explotando información
significativa por encima y por debajo de los umbrales de diagnóstico. Sexto,
aunque la falta de fiabilidad puede influir en las decisiones diagnósticas
tanto en la investigación como en la práctica clínica, la fiabilidad
diagnóstica del estudio Dunedin es suficiente para la investigación,Suplemento ). Además,
los mismos hallazgos surgen de las historias de vida del trastorno mental de
Dunedin que de los diagnósticos de alta registrados en Dinamarca. 20
Este estudio tiene
implicaciones para la comprensión pública. El trastorno mental finalmente
afecta a casi todos. Algunas historias de vida de trastornos mentales se
asemejan a una pierna fracturada o influenza, incapacitante pero de corta
duración. Las historias de vida de otros trastornos mentales se vuelven
crónicas o recurrentes. Sin embargo, las personas que cumplen con los
criterios de diagnóstico experimentan problemas de funcionamiento y muchas
absorben los recursos de atención médica. La educación en salud pública
sobre la ubicuidad del trastorno podría reducir el estigma y promover una mayor
y más temprana absorción del tratamiento, facilitando la prevención. En
lugar de ver los trastornos mentales como raros, los miembros del público en
general deben esperar al menos 1 episodio de trastorno mental en su vida.
Hay implicaciones
para la prevención. El inicio juvenil fue altamente prevalente y presagió
más años de desorden, una mayor diversidad de desórdenes comórbidos y una menor
probabilidad de recuperación, que se relacionaron con el deterioro cognitivo y
la edad cerebral estructural más avanzada en la mediana edad. Estos
hallazgos aconsejan dirigir más recursos de salud mental hacia los esfuerzos
pediátricos para prevenir el trastorno mental, especialmente porque solo una
minoría de niños con trastorno recibe un tratamiento efectivo. El inicio
juvenil ubicuo también significa que los pacientes adultos recién presentados
casi seguramente experimentaron un trastorno previo (incluso si su memoria les
falla), y esos trastornos pueden haber parecido bastante diferentes del
trastorno actual. Por supuesto, los médicos no tendrán el beneficio de que
sus pacientes se inscriban en un estudio longitudinal de 4 décadas. Una
advertencia obvia es que los médicos deben tratar el trastorno que aparece ante
ellos, ofreciendo alivio para la queja actual del paciente. El enfoque del
curso de la vida tiene dos implicaciones clínicas. Primero, mirando al
pasado, prioriza la toma de la historia de expertos para apoyar la
planificación estratégica del tratamiento.44 , 45 Segundo,
mirando hacia el futuro, debido a que muchos pacientes experimentarán diversos
trastornos, la terapia no solo puede mitigar los síntomas de presentación, sino
que también debe desarrollar habilidades para mantener una salud mental
duradera. El enfoque del ciclo vital hace que las intervenciones transdiagnósticas
sean de alta prioridad.
Hay implicaciones
para la investigación etiológica. Primero, encontrar causas específicas
que coincidan con trastornos específicos ha sido un objetivo de investigación
altamente deseable pero difícil de alcanzar 46 , pero
los hallazgos actuales sugieren que la especificidad causal puede ser
irrealizable porque las historias de vida de los trastornos mentales incluyen
diversos trastornos. El enfoque de la historia de vida explica por qué
genética, 9 - 11 neurociencia, 4 , 6 , 7 y factores de
riesgo de la investigación 12 , 13 punto a
causas comunes que subyacen una serie de trastornos. 47En segundo lugar,
nuestros hallazgos sugieren que la investigación puede confundirse con diseños
transversales. Particularmente problemáticos son los estudios de casos y
controles que inscriben a los pacientes sobre la base del trastorno actual en
su historial de vida de trastorno mental (sin darse cuenta de otros trastornos
pasados y futuros) y los comparan con los controles que actualmente están
bien (que pueden haber estado mal en el pasado y pueden sentirse mal en el
futuro). 48 Una tercera
implicación es que la investigación etiológica podría abarcar productivamente
dimensiones que cuantifican la variación en las historias de vida de los
trastornos mentales. Los hallazgos aquí sugieren que dimensiones como la
edad de inicio, la duración, la diversidad, o el factor p, pueden reflejar la
vida de los pacientes (especialmente en entornos hospitalarios) mejor que
cualquier diagnóstico diferencial particular.
Conclusiones
Mucha investigación
muestra que el bienestar mental sostenido es raro, y este estudio muestra que
la presentación con solo 1 diagnóstico, e incluso 1 familia de diagnósticos, es
aún más rara, lo que sugiere que puede ser el momento de adoptar una perspectiva
de curso de la vida sobre los trastornos mentales. El marco del curso de
la vida orienta la investigación lejos de la causa de un solo trastorno en 1
punto en el tiempo hacia el estudio de la dinámica de las historias de vida del
trastorno mental. Esperamos que los hallazgos informados aquí alienten la
investigación para diseñar herramientas para evaluar la vulnerabilidad del
ciclo vital de un individuo a la psicopatología, identificar las causas de esta
vulnerabilidad, explicar por qué esta vulnerabilidad se manifiesta en
diferentes diagnósticos en diferentes puntos del ciclo vital y desarrollar
prevención transdiagnóstica.
Información del
artículo
Aceptado para su
publicación: 13 de febrero de 2020.
Acceso abierto: este es un
artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CC-BY . © 2020
Caspi A et al. Red JAMA abierta .
Autor para
correspondencia: Avshalom Caspi, PhD, Departamento de Psicología y Neurociencia,
Duke University, 2020 W Main St, Ste 201, Durham, NC 27705 ( ac115@duke.edu ).
Contribuciones de los
autores: los doctores Caspi y Houts tuvieron acceso total a todos los datos del
estudio y se responsabilizaron por la integridad de los datos y la precisión
del análisis de los datos.
Concepto y diseño: Caspi, Houts,
Poulton, Reuben, Moffitt.
Adquisición,
análisis o interpretación de datos: Caspi, Houts, Ambler, Danese,
Elliott, Hariri, Harrington, Hogan, Poulton, Ramrakha, Rasmussen,
Richmond-Rakerd, Sugden, Wertz, Williams, Moffitt.
Redacción del
manuscrito: Caspi, Houts, Elliott, Wertz, Moffitt.
Revisión crítica
del manuscrito para contenido intelectual importante: Houts,
Ambler, Danese, Elliott, Hariri, Harrington, Hogan, Poulton, Ramrakha,
Rasmussen, Reuben, Richmond-Rakerd, Sugden, Wertz, Williams, Moffitt.
Análisis
estadístico: Caspi, Houts, Elliott, Wertz, Moffitt.
Financiación
obtenida: Caspi, Danese, Poulton, Moffitt.
Soporte
administrativo, técnico o material: Caspi, Ambler, Harrington,
Poulton, Ramrakha, Wertz, Williams.
Supervisión: Hariri,
Poulton.
Divulgaciones de
conflictos de intereses: ninguna informada.
Financiamiento /
Apoyo: Esta investigación fue apoyada por las subvenciones R01AG032282 y
R01AG049789 del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la subvención MR /
P005918 del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Apoyo
adicional fue proporcionado por la Fundación Jacobs. El Estudio
Multidisciplinario de Salud y Desarrollo de Dunedin cuenta con el apoyo del
Consejo de Investigación de Salud de Nueva Zelanda y el Ministerio de Negocios,
Innovación y Empleo de Nueva Zelanda. El Sr. Elliott recibió el apoyo de
la Beca de Investigación para Graduados de la National Science Foundation
(subvención DGE-1644868). El Dr. Rasmussen fue apoyado por una beca
posdoctoral de la Fundación Lundbeck (beca R288-2018-380). Reuben recibió
el apoyo del Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental de EE. UU.
(Subvención F31ES029358). El Dr. Richmond-Rakerd recibió el apoyo de una
beca posdoctoral del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(subvención T32-HD007376). El Dr. Wertz recibió el apoyo de una beca
posdoctoral del Fondo de Investigación AXA. Los autores declaran no tener
intereses financieros en competencia.
Papel del financiador / patrocinador: Los
financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del
estudio; recopilación, gestión, análisis e interpretación de los
datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y la
decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
Contribuciones
adicionales: Agradecemos a los participantes del Estudio Dunedin, al personal
de investigación de la Unidad Dunedin, al personal de Radiología del Pacífico y
al fundador del estudio Phil Silva por sus contribuciones.
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