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Insights
29
de abril de 2020
Trabajando con pacientes con visión interna deteriorada
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 29 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.0767
La visión interna
(insight) se refiere ampliamente a la conciencia de la enfermedad, la capacidad
de los síntomas de atributos a la enfermedad, el reconocimiento de las
consecuencias de los síntomas, y la apreciación de la necesidad de tratamiento
de un paciente. 1 La mayoría de
los pacientes con un trastorno psicótico primario, como la esquizofrenia,
muestran una visión alterada. Este deterioro puede plantear desafíos
sustanciales para el paciente y el clínico, y la visión deteriorada se asocia
con múltiples resultados adversos. Además, la percepción se produce en un
espectro dinámico y puede fluctuar a lo largo de la enfermedad. 1 Este artículo
abordará nuestra comprensión actual de la percepción en el contexto de la
enfermedad psicótica, la evaluación de la percepción y los enfoques de
tratamiento cuando trabajamos con pacientes con visión deteriorada.
La comprensión de
la esquizofrenia es un concepto complejo y multidimensional que incluye
fundamentos genéticos y neurobiológicos y habilidades cognitivas y
metacognitivas sociales. Se desconocen los mecanismos neurobiológicos
precisos de la visión deteriorada. Los estudios de imágenes estructurales
del cerebro que examinan individuos con esquizofrenia con visión deteriorada
están limitados por tamaños de muestra pequeños y evaluaciones de visión
limitadas. Las imágenes funcionales revelan una asociación entre los
déficits en ciertas modalidades de percepción (por ejemplo, auto versus otros
estímulos referenciales, mala distribución de los síntomas, desconocimiento de
los síntomas) y la activación de las regiones cerebrales, incluida la corteza
prefrontal dorsolateral y las estructuras de la línea media cortical. 2 Finalmente,
puede haber variantes genéticas específicas asociadas con una visión
deteriorada en individuos con esquizofrenia.3
Evaluar el nivel de
conocimiento de un individuo es una parte importante de una evaluación. La
visión reducida de la esquizofrenia se asocia con resultados adversos, que
incluyen peor calidad de vida, falta de adherencia a la medicación,
hospitalización involuntaria y discapacidad social y laboral. Además, el
conocimiento a menudo se divide más en conocimiento clínico y
cognitivo. La percepción cognitiva se refiere a la capacidad de un individuo
para evaluar y modificar las percepciones erróneas y la apertura para integrar
la información correctiva. Las escalas pueden evaluar diversos aspectos de
la percepción clínica y cognitiva e incluyen autoinformes y entrevistas
semiestructuradas. Según nuestra experiencia, las escalas formales no se
usan comúnmente en la práctica clínica. Las estructuras y los formatos de
las escalas varían, pero la mayoría de las escalas son administradas por un
médico y abordan la creencia en la enfermedad y la necesidad de
tratamiento. Entre los ejemplos de escalas breves administradas por el
médico que evalúan la percepción clínica se incluyen el cuestionario de 11
puntos de percepción y actitudes de tratamiento, que se centra en 3 factores de
percepción (reconocimiento de la enfermedad, necesidad de hospitalización y
necesidad de medicación) y el Programa de evaluación de la percepción -
Ampliado, una escala de 12 ítems que destaca el conocimiento de los síntomas,
el conocimiento de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento. La
escala Insight de Birchwood para la psicosis es una escala autoadministrada y
evalúa 3 factores de percepción (conocimiento de la enfermedad, necesidad de
tratamiento y atribución de síntomas). Una escala de 12 ítems que resalta el
conocimiento de los síntomas, el conocimiento de la enfermedad y la adherencia
al tratamiento. La escala Insight de Birchwood para la psicosis es una
escala autoadministrada y evalúa 3 factores de percepción (conocimiento de la
enfermedad, necesidad de tratamiento y atribución de síntomas). Una escala
de 12 ítems que resalta el conocimiento de los síntomas, el conocimiento de la
enfermedad y la adherencia al tratamiento. La escala Insight de Birchwood
para la psicosis es una escala autoadministrada y evalúa 3 factores de
percepción (conocimiento de la enfermedad, necesidad de tratamiento y
atribución de síntomas).4 Otra
evaluación de autoinforme es la Escala de percepción cognitiva de Beck, un
autoinforme de 15 ítems que evalúa la percepción cognitiva, la autorreflexión
(capacidad y voluntad de observar producciones mentales y considerar
explicaciones alternativas) y la seguridad en sí mismo (confianza en el validez
de las propias creencias). 5 El uso de una
escala estructurada y validada permite al clínico examinar y monitorear
longitudinalmente elementos de conocimiento. Hay limitaciones a estas
escalas antes mencionadas; en particular, es difícil calificar las
experiencias subjetivas e internas de pacientes individuales, y los matices de
la percepción no pueden capturarse desde una sola escala. Si no se
utilizan escalas validadas en las evaluaciones clínicas, los médicos deben
recordar las complejidades de la percepción y que los niveles de percepción
varían entre los individuos.
Se han examinado
múltiples enfoques para mejorar el conocimiento entre las personas con
enfermedades psicóticas. Muchos estudios no abordan el cambio en la
percepción como un resultado primario, quizás destacando la dificultad de poner
en práctica una experiencia subjetiva. Pocos estudios controlados abordan
los efectos directos del tratamiento con medicamentos antipsicóticos sobre el
conocimiento; sin embargo, existe evidencia de que los medicamentos
antipsicóticos de segunda generación, que incluyen olanzapina, quetiapina,
paliperidona y risperidona, mejoran la percepción (y la mejora se asocia con
una disminución de los síntomas positivos). 6 6Los enfoques no
farmacológicos han demostrado resultados mixtos en la mejora de la percepción
entre las personas con esquizofrenia. Un metaanálisis reciente sugiere que
la terapia cognitivo conductual para la psicosis puede no ser útil para mejorar
la percepción clínica o cognitiva, aunque solo se incluyeron 5 estudios en el
análisis. 4 La
autodeterminación guiada para la esquizofrenia, la psicoeducación y la
autoobservación por video son otros enfoques que pueden mejorar aspectos de la
comprensión clínica. 7 , 8
Sugerimos algunos
enfoques prácticos al tratar a las personas cuya visión está lo suficientemente
afectada como para afectar el funcionamiento. La toma de decisiones
compartida y conocer a los pacientes en el lugar donde se encuentran son
principios importantes cuando se trata a personas con visión
deficiente. Los médicos deben preguntar a los pacientes cómo entienden su
enfermedad y el tratamiento propuesto, asegurándose de no cuestionar
directamente la conceptualización de la enfermedad por parte del
paciente. La percepción de la enfermedad de un paciente no tiene que alinearse
directamente con el conocimiento del clínico de la enfermedad. Por
ejemplo, un paciente puede no tener una idea de que un medicamento
antipsicótico alivia las creencias delirantes, pero puede reconocer que el
medicamento ayuda a dormir. Aquí, el paciente no es completamente
consciente de los síntomas de la enfermedad, pero aprecia un beneficio del
tratamiento (mejora del sueño). Así, El paciente se beneficia del
tratamiento y se adhiere a la terapia recomendada. Por el contrario, un
paciente puede tener una buena idea de la causa de los síntomas psicóticos (es
decir, atribuirlo a un trastorno psicótico primario) pero no tener una idea de
los beneficios del tratamiento y no aceptar la atención. En este caso, la
familia del paciente u otros apoyos pueden alentar al paciente a aceptar el
tratamiento; El soporte proporciona información externa. La
colaboración con los familiares o amigos de un paciente puede ser crucial
cuando el paciente tiene una visión deteriorada. Con frecuencia se confía
en las personas más cercanas al paciente para detectar cambios en los síntomas
o signos de recaída. Sugerimos crear un plan de prevención de recaídas
junto con la familia y el paciente. Las familias también pueden ser
referidas al método de escuchar, empatizar, estar de acuerdo con la pareja
desarrollado por Amador9 que enseña a
las familias a usar la escucha reflexiva, la empatía, el acuerdo y el acuerdo
de no estar de acuerdo, y la asociación para lograr objetivos
compartidos. Finalmente, damos un ejemplo de una paciente que respaldaba
las creencias delirantes de que su familia estaba bajo vigilancia, y escuchó
alucinaciones auditivas amenazantes de voces de agentes
gubernamentales. Estas creencias le causaron mucha angustia. Si bien
no tenía una idea de la naturaleza psicótica de las creencias (es decir, creía
que los delirios eran reales), tenía una idea de la necesidad y el beneficio
del tratamiento con medicamentos antipsicóticos porque disminuía su
preocupación por los pensamientos perturbadores. Por lo tanto, identificar
las áreas específicas de visión intacta y deteriorada ayudará al clínico a
identificar puntos de intervención.
Otro concepto
importante para recordar cuando se trata a pacientes con conocimiento limitado
es la naturaleza dinámica del conocimiento. Los pacientes pueden pasar por
múltiples ciclos de recaída y recuperación durante los cuales los niveles de
conocimiento pueden fluctuar. Mantener una perspectiva longitudinal sobre
los objetivos del tratamiento es clave.
Los pacientes con
enfermedad psicótica con visión limitada pueden presentar desafíos sustanciales
para el paciente y el clínico. Si bien tratar el complejo fenómeno de la
comprensión puede ser una tarea desalentadora, los niveles de comprensión deben
evaluarse y tratarse como cualquier otro componente de la enfermedad psicótica. La
conciencia y la comprensión de la percepción de la enfermedad de un paciente es
un componente importante de la alianza terapéutica y permite un enfoque más
específico del tratamiento.
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Hannah E. Brown, MD, Boston Medical Center, Boston University
School of Medicine, 720 Harrison Ave, Doctor's Office Building, Ste 1150,
Boston, MA 02118 ( hannah.brown2@bmc.org ).
Divulgaciones sobre
conflictos de intereses: el Dr. Brown informó sobre subvenciones de
Janssen Pharmaceutica, Acadia Pharmaceuticals, el Departamento de Salud Mental
de Massachusetts y el Stanley Medical Research Institute fuera del trabajo
presentado. El Dr. Henderson reportó subvenciones de Roche TCRC, Reckitt
Benckiser Pharmaceuticals, y el Instituto Nacional de Salud Mental y honorarios
personales de Alkermes Pharmaceuticals, Sunovion y el Instituto Nacional de
Salud Mental fuera del trabajo presentado. No se informaron otras
revelaciones.
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