Actualización
clínica
24 de abril de 2020
Diagnóstico y tratamiento del trastorno por consumo de opioides en 2020
JAMA 2020; 323 (20):
2082-2083. doi: 10.1001 / jama.2020.4104
En 2017, hubo 47506
muertes relacionadas con opioides en los Estados Unidos. 1 Las complicaciones infecciosas
por la inyección de opioides, como la hepatitis C, el VIH y la endocarditis,
provocan morbilidad y mortalidad adicionales. Es necesario comprender los
enfoques óptimos para detectar, diagnosticar y controlar el trastorno por uso
de opioides (OUD), una enfermedad médica crónica definida por la incapacidad de
controlar el uso de opioides a pesar de las consecuencias, para abordar esta
afección. 2
Poner en pantalla
Los instrumentos de
detección pueden ayudar a identificar a las personas en riesgo de OUD; sin
embargo, no existen instrumentos de detección específicos para OUD. Entre
los instrumentos de detección recomendados por el Instituto Nacional sobre el
Abuso de Drogas (NIDA), 2 abordan el uso de opioides entre adultos: la
herramienta de Tabaco, Alcohol, Medicamentos con Receta y Otras Sustancias y el
Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, el Alcohol, el Tabaquismo y la
Participación de Sustancias Modificadas Prueba de pantalla. El uso de
estos instrumentos en entornos médicos está limitado por su longitud y
complejidad. Un enfoque alternativo es una pregunta de detección de un
solo elemento, "¿Cuántas veces en el último año ha usado una
droga ilegal o un medicamento recetado por razones no médicas? En entornos
de atención primaria, una respuesta positiva a esta pregunta tiene una
sensibilidad del 85,1% y una especificidad del 88,6% para identificar el
trastorno por consumo de drogas. 3 Esto podría seguirse
preguntando al paciente qué fármaco (s) se utilizaron para identificar a quién
evaluar más a fondo para la OUD.
Diagnóstico
Los 11 criterios de
diagnóstico para la OUD se definieron en el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, quinta edición ( DSM-5 ). 4 , 5 OUD solo debe ser diagnosticado
por un médico mediante la evaluación de los síntomas, la toma de antecedentes y
el uso de información clínica para identificar un patrón problemático de uso de
opioides que conduzca a un deterioro o angustia clínicamente significativos. 4 DSM-5los criterios
incluyen el uso de más opioides de lo previsto; dificultad para controlar
el uso de opioides; pasar mucho tiempo buscando, usando o recuperándose de
los opioides; ansia de opioides; uso continuado de opioides que
resulta en el incumplimiento de las obligaciones normales; uso continuo a
pesar de los problemas sociales; renunciar a actividades importantes
debido al uso; uso en situaciones de riesgo; usar a pesar de los
problemas de salud asociados; tolerancia; y retirada. 5 Estos criterios son idénticos a
los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, Cuarta Edición ( DSM-IV ), a excepción de
la eliminación de problemas legales y la adición de antojos en el DSM-5 . Concordancia
entre el diagnóstico DSM-IV de dependencia de opiáceos y DSM-5El
diagnóstico de OUD es alto. En una muestra representativa a nivel nacional
de adultos de EE. UU., 4 o más criterios DSM-5 para OUD tenían
una sensibilidad del 87% y un valor predictivo positivo del 83,2% para la
presencia de dependencia de opioides según los criterios DSM-IV . 4 DSM-5 OUD moderada
o severa se correlaciona más estrechamente con la dependencia de
opioides DSM-IV , que generalmente se estudió en ensayos
clínicos de tratamientos. Por lo tanto, lo que se sabe sobre el tratamiento,
incluida la farmacoterapia, se aplica predominantemente a la OUD moderada y
grave.
Tratamiento
El tratamiento
eficaz con OUD generalmente requiere farmacoterapia. 2 Existen 3 medicamentos
aprobados por la FDA para el tratamiento de personas con OUD: metadona,
buprenorfina y naltrexona (eTable en el Suplemento ). 2 Estos medicamentos mejoran la
retención en el tratamiento de adicciones y la remisión de la OUD al tiempo que
reducen el uso continuo de opioides y los eventos adversos con más éxito que
otros tratamientos.2La metadona y la buprenorfina se
asocian con reducciones en la mortalidad por todas las causas y relacionadas
con la sobredosis en comparación con el tratamiento no farmacológico o sin
tratamiento. Un metaanálisis de 138 716 individuos tratados con metadona o
buprenorfina informó una asociación de metadona con una reducción en la
mortalidad por todas las causas de 36.1 a 11.3 por 1000 años-persona y
buprenorfina con una reducción de 9.5 a 4.3 por 1000 años-persona, en
comparación con las personas con OUD que no reciben estos medicamentos. 6 Un informe reciente de las
Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina revisó la literatura
sobre medicamentos para el manejo de OUD y descubrió que el tratamiento con
metadona o buprenorfina estaba asociado con reducciones de mortalidad de hasta
50%. 2El beneficio de mortalidad asociado
con la metadona puede deberse a la reducción del uso de opioides, la sobredosis
y la mortalidad relacionada con enfermedades infecciosas. La buprenorfina
se asocia con menos depresión respiratoria y riesgo de sobredosis que otros
tratamientos porque es un agonista parcial de opioides. 2
De los 3
medicamentos, la metadona se asocia con el mayor beneficio para la retención en
el tratamiento de la adicción y el uso reducido de opioides en comparación con
el tratamiento no farmacológico. 2 A dosis de 16 mg o más, la
buprenorfina es igualmente efectiva. La buprenorfina se asocia con una
mejor eficacia que la naltrexona de liberación prolongada para los resultados
de la abstinencia y la retención en el tratamiento de adicciones. 7 El uso de naltrexona de liberación
prolongada es limitado porque los pacientes deben completar la abstinencia de
los opioides antes del inicio de la naltrexona y porque la adherencia puede ser
deficiente. Sin embargo, entre los pacientes que completan el manejo de la
abstinencia e inician la naltrexona de liberación prolongada, los resultados
del uso de opioides son similares a los de la buprenorfina.7 7Aunque los tratamientos psicosociales
deben estar disponibles para las personas tratadas con medicamentos, los
ensayos clínicos aleatorios que examinan la terapia cognitivo conductual
complementaria, el manejo de contingencias (que brindan recompensas tangibles
para reforzar los comportamientos positivos) y el asesoramiento individual
sobre adicciones no han mostrado beneficios en comparación con el tratamiento
médico solo con metadona o buprenorfina en los resultados del uso de opioides.
A pesar de la
evidencia que respalda la medicación, las intervenciones psicosociales solas o
los medicamentos para el manejo de la abstinencia de opioides solos son
comunes. Solo el 6% de las instalaciones de tratamiento de adicciones
ofrecen los 3 medicamentos para el manejo de la OUD. 2 Los estudios de medicamentos para
el tratamiento de la abstinencia de opioides que no son seguidos por
farmacoterapia están asociados con más del 80% de las personas que regresan al
uso de opioides ilícitos o no recetados.2En los estudios que comparan la
farmacoterapia con los tratamientos psicosociales, la terapia no farmacológica
se asocia con pocas personas que permanecen en el tratamiento de adicciones y
bajas tasas de abstinencia de opioides. Por ejemplo, un ensayo clínico
aleatorizado que comparó la buprenorfina inyectable con placebo más el
asesoramiento individualizado sobre adicciones entre 504 pacientes con OUD
encontró una tasa de abstinencia media del 5.0% en el grupo de asesoramiento en
comparación con el 42.7% en el grupo de buprenorfina. 8
El tratamiento con
medicamentos ha sido limitado por regulaciones restrictivas, como el requisito
de exención de la Administración de Control de Drogas X para la buprenorfina y
el requisito de que la metadona se dispense en los programas de tratamiento con
opioides. El tratamiento médico también está limitado por la segregación
del tratamiento de adicciones del sistema médico, la escasez de programas de
tratamiento de adicciones que ofrecen estos medicamentos y el estigma. 2 , 9 Incluso cuando está disponible,
la farmacoterapia a menudo se restringe irrazonablemente a través de dosis
bajas y duración limitada. Para mejorar los tratamientos, es necesario
mejorar el acceso e integrar tratamientos de alta calidad dentro de la atención
médica.
Reducción de daños
La reducción de
daños es un enfoque centrado en el paciente centrado en reducir las
consecuencias negativas, como complicaciones infecciosas y sobredosis, y
mejorar la salud de los pacientes con OUD. La reducción de daños reconoce
que a pesar de los esfuerzos de prevención y tratamiento, algunas personas
continuarán usando drogas y, por lo tanto, minimizar el riesgo asociado es una
importante prioridad de salud pública e individual. Las intervenciones que
se muestran efectivas incluyen programas de servicio con jeringas, heroína
recetada, sitios de consumo supervisados, naloxona y farmacoterapia de bajo
umbral. Estas intervenciones involucran a poblaciones de pacientes
vulnerables; ayudar con el acceso a la atención; y promueve
resultados de salud, incluyendo complicaciones infecciosas reducidas y riesgo
reducido de sobredosis. 10
Conclusiones
OUD es una
enfermedad médica crónica que se puede manejar de manera efectiva cuando se
diagnostica. Todos los pacientes deben recibir farmacoterapia para la
OUD. Los tratamientos psicosociales complementarios pueden ser útiles,
pero no son necesarios. La reducción de daños debe incorporarse al
tratamiento médico. Es necesario reducir el estigma para ayudar a mejorar
el diagnóstico y aumentar el tratamiento para pacientes con OUD.
Información del
artículo
Autor para
correspondencia: Sarah E. Wakeman, MD, 55 Fruit St, Fundadores 860, Boston, MA
02114 ( swakeman@partners.org ).
Divulgaciones sobre
conflictos de intereses: el Dr. Wakeman informó que recibió apoyo de
investigación a través del Hospital General de Massachusetts de los Institutos
Nacionales de Salud (1R01DA044526-01A1), el Instituto Nacional sobre Abuso de
Drogas (3UG1DA015831-17S2), la Administración de Servicios de Abuso de
Sustancias y Salud Mental (1H79TI081442- 01), y la Fundación Laura y John
Arnold y el apoyo salarial de OptumLabs como co-investigador en un proyecto de
investigación.
Referencias
1)
Olfson M, Rossen LM, Wall MM, Houry
D, Blanco C. Tendencias en las muertes por sobredosis de opioides
intencionales y no intencionales en los Estados Unidos, 2000-2017. JAMA . 2019;
322 (23): 2340-2342. doi: 10.1001 / jama.2019.16566
ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref
ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref
2)
Leshner AI, Dzau VJ. Tratamiento
basado en medicamentos para tratar el trastorno por consumo de opioides. JAMA . 2019;
321 (21): 2071-2072. doi: 10.1001 / jama.2019.5523
ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref
ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref
3)
McNeely J, Cleland CM, Strauss SM,
Palamar JJ, Rotrosen J, Saitz R. Validación de preguntas de cribado
autoadministradas de un solo elemento (SISQ) para el uso poco saludable de alcohol
y drogas en pacientes de atención primaria. J Gen Intern Med . 2015;
30 (12): 1757-1764. doi: 10.1007 / s11606-015-3391-6PubMedGoogle AcadémicoCrossref
4)
Compton WM, Dawson DA, Goldstein RB,
Grant BF. Cruce entre la dependencia del DSM-IV y
los trastornos del uso de sustancias del DSM-5 para
opioides, cannabis, cocaína y alcohol. Depende de alcohol y
drogas . 2013; 132 (1-2): 387-390. doi: 10.1016 / j.drugalcdep.2013.02.036PubMedGoogle AcadémicoCrossref
5)
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición . American
Psychiatric Publishing; 2013
6)
Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, et
al. Riesgo de mortalidad durante y después del tratamiento de sustitución
de opioides: revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohortes. BMJ . 2017;
357: j1550. doi: 10.1136 / bmj.j1550PubMedGoogle AcadémicoCrossref
7)
Lee JD, Nunes EV Jr, Novo P, et
al. Eficacia comparativa de la naltrexona de liberación prolongada versus
la buprenorfina-naloxona para la prevención de la recaída de opioides (X: BOT):
un ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico y abierto. The
Lancet . 2018; 391 (10118): 309-318. doi: 10.1016 / S0140-6736 (17) 32812-XPubMedGoogle AcadémicoCrossref
8)
Haight BR, Learned SM, Laffont CM, et
al; RB-US-13-0001 Investigadores del estudio. Eficacia y seguridad de
una inyección de depósito de buprenorfina mensual para el trastorno por uso de
opioides: un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo, fase 3. The Lancet . 2019; 393 (10173):
778-790. doi: 10.1016 / S0140-6736 (18) 32259-1PubMedGoogle AcadémicoCrossref
9)
Fiscella K, Wakeman SE, Beletsky
L. Desregulación de la buprenorfina y tratamiento de integración para el
trastorno por uso de opioides: X la exención X. Archives
of General Psychiatry . 2019; 76 (3): 229-230. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2018.3685
ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref
ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref
10)
Wakeman SE. Enfoques de reducción
de daños para el trastorno por uso de opioides. En: Kelly JF, Wakeman S,
eds. Tratamiento de la adicción a los opioides . Springer
Science Press; 2019: cap 8. doi: 10.1007 / 978-3-030-16257-3_8
© 2020 American Medical
Association. Todos los derechos reservados
Medinet, mayo 2020
No hay comentarios:
Publicar un comentario