20
de mayo de 2020
Tratamiento útil de la depresión: transmitir los mensajes correctos
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 20 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.0363
En un estudio
realizado en 16 países y publicado en la edición actual de JAMA
Psychiatry , Harris et al 1 informan (1)
una prevalencia de por vida del trastorno depresivo mayor
(MDD) DSM-IV, detectado por entrevistadores legos, que varía
más de 5 veces países de bajos y medianos ingresos (LMIC) (de 2.9% a 16.9%) y
países de altos ingresos (HIC) (de 3.0% a 16.7%); (2) porcentajes de
pacientes con MDD que afirman que alguna vez obtuvieron un tratamiento que
oscila entre el 7,0% y el 35,7% entre los LMIC y entre el 23,8% y el 56,2%
entre los HIC; y (3) una proporción de estos últimos pacientes que indica
que el tratamiento había sido "útil" en un rango del 34.6% al 76.0%
en los LMIC y del 46.5% al 90.7% en los HIC.
Los autores
incluyeron entre los "profesionales" que potencialmente brindan un
tratamiento útil para el MDD, además de médicos y psicólogos, "asesores
espirituales, herbolarios, acupunturistas y otros profesionales de la
curación" (este último incluye a cualquier "proveedor de medicina
complementaria o alternativa"). Todos estos se consideraron en el
mismo nivel al contar "cuántos profesionales" habían contactado los
pacientes.
Harris et al 1 reconocen que
"no tenían medios para corroborar el recuerdo de los síntomas de por vida
de los encuestados" y "ninguna forma de saber si se trataba de
consultas formales o terapéuticas" y "el tipo (s) o la idoneidad de
las actividades clínicas emprendidas". También afirman que no saben
"cómo se contaron los encuentros con un equipo de profesionales". Por
lo tanto, si un paciente se encontró con 2 enfermeras, 1 psicólogo y 1
psiquiatra en una unidad ambulatoria, estos podrían haberse contabilizado como
4 profesionales contactados consecutivamente. Además, si un asesor
espiritual refirió a un paciente a un médico general, quien remitió al paciente
a un psicólogo, quien remitió al paciente a un psiquiatra que proporcionó un
tratamiento exitoso, los primeros 3 contactos probablemente se consideraron
"inútiles".
Finalmente, los
autores basaron sus análisis en el supuesto de que la probabilidad de que un
paciente reciba un tratamiento útil "será matemáticamente el producto de 2
componentes: la probabilidad de que un profesional de tratamiento determinado
sea percibido como útil y la probabilidad de que el paciente persista en la
ayuda" buscando después de recibir un tratamiento inútil ". Sin
embargo, puede haber otros factores relevantes, como la persistencia del
contacto con un profesional determinado a pesar de algunos intentos de
tratamiento percibidos como inútiles, y la accesibilidad real de opciones de
tratamiento alternativas para un paciente dado, ya sea que el paciente persista
o no en la búsqueda de ayuda. .
Al descartar su
hallazgo clave de que el tipo de tratamiento "especialista en salud mental
más medicación" fue, con mucho, el factor más fuertemente asociado con la
utilidad percibida del tratamiento a nivel de persona, los autores no logran
transmitir lo que parece ser el mensaje más importante que emerge de su
encuesta: que, más allá del número de profesionales contactados, lo que importa
es su calificación. No se debe alentar a los pacientes con MDD a
"persistir en la búsqueda de ayuda después de fallas de tratamiento
anteriores", como si todos los tipos de "búsqueda de ayuda"
fueran intercambiables, sino que contactaran desde el principio con un
profesional calificado para tratar su condición y no dejar a este profesional
solo porque el primer intento de tratamiento ha fallado.
Sin embargo, el
estudio indica que una proporción sustancial de pacientes no encontró el
tratamiento "útil" incluso cuando se consultó a un profesional de
salud mental. Se deben considerar varias posibilidades a este respecto.
El primero es que
el tratamiento seleccionado no se basó en la evidencia, lo cual no es una
ocurrencia rara, incluso en los HIC. 2 El segundo es
que el tratamiento, incluso si se basa en la evidencia, no fue el óptimo para
ese paciente individual. Aunque todos los profesionales estarían de
acuerdo en que DSM-IV o DSM-5 MDD es una condición
heterogénea, el énfasis de los ensayos clínicos en la "equivalencia"
entre tratamientos ha llevado a un principio generalizado de que todos los
antidepresivos y casi todas las psicoterapias para MDD son intercambiables con
uno otro, por lo que es una buena práctica prescribir, para cada paciente
individual, cualquier medicamento o psicoterapia que se haya encontrado que sea
eficaz en la depresión en los tribunales.
Es probable que
este principio sea incorrecto. El diagnóstico de MDD es en sí mismo
insuficiente para guiar la selección del tratamiento. 3 Se necesita
una caracterización adicional del paciente individual con respecto a varias
variables psicopatológicas, antecedentes y concomitantes. 4 Los análisis
recientes de grandes bases de datos muestran diferentes perfiles clínicos entre
los pacientes que responden a los antidepresivos frente a la psicoterapia
cognitiva conductual 5 o a
diferentes clases de antidepresivos. 6 Un
tratamiento puede no ser útil, incluso si está validado para la depresión tout
court, simplemente porque no es el óptimo para ese caso en particular.
Tercero, una
encuesta como la que estamos considerando no puede explorar si cada tratamiento
ha sido prescrito e implementado con la dosis correcta y durante el período de
tiempo correcto. La calidad del tratamiento administrado para la depresión
a menudo es subóptima también a este respecto, incluso en los HIC, y los
pacientes con depresión están abrumados en todo el mundo por los mensajes de
los medios y las personas que los rodean que socavan su adhesión a las recetas
de tratamiento y, en consecuencia, reducen la probabilidad de que el
tratamiento sea servicial."
Cuarto, incluso si
el tratamiento correcto se implementa a la dosis correcta y durante el período
de tiempo correcto, es posible que el paciente no lo perciba como
"útil" debido a la influencia potencial de factores
"específicos" (como la calidad del alianza terapéutica) 7 , o una
divergencia entre el paciente y el profesional del tratamiento con respecto a
los resultados que deben considerarse como una prioridad. 8 Para muchos
pacientes con depresión, lo que parece ser más importante como resultado del
tratamiento es la restauración de las emociones positivas (disfrutar de la
vida, estar satisfecho con uno mismo y sentir que la vida tiene sentido), 9mientras que los
médicos tienden a centrarse solo en la atenuación de los síntomas depresivos. Es
de destacar que algunos medicamentos que son efectivos contra los síntomas
depresivos pueden producir simultáneamente un "embotamiento
emocional" 10, incluida una
capacidad reducida para experimentar emociones positivas, de modo que algunos
pacientes pueden percibir estos medicamentos como no "útiles".
En resumen, el
tratamiento de la depresión bien puede ser "una empresa de prueba y
error", como enfatizan Harris et al 1 . Sin
embargo, la probabilidad de que se perciba como útil aumentará si dejamos en
claro que la calificación del profesional del tratamiento, una formulación del
plan de manejo basado en las características del paciente individual y una
atención adecuada a la alianza terapéutica y al paciente Los resultados deseados
se encuentran entre los principales factores involucrados.
Los profesionales y
los tratamientos no son todos intercambiables, y alentar genéricamente a los
pacientes a "persistir en la búsqueda de ayuda después de que los
tratamientos anteriores hayan fallado" puede ser engañoso y reforzar la
tendencia de muchos pacientes a abandonar al médico o psicólogo que han
consultado solo porque el primer tratamiento intento fallido
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Mario Maj, MD, PhD, Departamento de Psiquiatría, Universidad de
Campania "Luigi Vanvitelli", Largo Madonna delle Grazie, 80138
Nápoles, Italia ( majmario@tin.it ).
Divulgaciones de
conflictos de intereses: ninguna informada.
Referencias
1)
Harris MG, Kazdin AE, Chiu WT, et
al; Colaboradores de la Encuesta Mundial de Salud Mental de la
OMS. Hallazgos de encuestas de World Mental Health sobre la utilidad
percibida del tratamiento para pacientes con trastorno depresivo mayor. Archives
of General Psychiatry . Publicado en línea el 20 de mayo de 2020.
doi: 10.1001 /
jamapsychiatry.2020.1107
ArtículoGoogle Académico
ArtículoGoogle Académico
2)
Wang PD, Demler O, Kessler
RC. Adecuación del tratamiento para enfermedades mentales graves en los
Estados Unidos. Am J Public Health . 2002; 92 (1):
92-98. doi: 10.2105 /
AJPH.92.1.92 PubMedGoogle Académico
3)
Maj M. Por qué la utilidad
clínica de las categorías de diagnóstico en psiquiatría es intrínsecamente
limitada y cómo podemos usar nuevos enfoques para complementarlas. Psiquiatría
mundo . 2018; 17 (2): 121-122. doi: 10.1002 / wps.20512 PubMedGoogle Académico
4)
Maj M, Stein D, Parker G y
col. La caracterización clínica del paciente adulto con depresión
sindrómica. Psiquiatría mundo . Próximo 2020.Google Scholar
5)
Boschloo L, Bekhuis E, Weitz ES, et
al. La eficacia específica de los síntomas de la medicación antidepresiva
versus la terapia cognitiva conductual en el tratamiento de la depresión:
resultados de un metanálisis de datos de pacientes individuales. Psiquiatría
mundo . 2019; 18 (2): 183-191. doi: 10.1002 / wps.20630 PubMedGoogle Académico
6)
Chekroud AM, Zotti RJ, Shehzad Z, y
col. Predicción de ensayos cruzados del resultado del tratamiento en la
depresión: un enfoque de aprendizaje automático. The
Lancet Psiquiatría . 2016; 3 (3): 243-250. doi: 10.1016 / S2215-0366 (15)
00471-X PubMedGoogle Académico
7)
Joyce AS, Piper
NOSOTROS. Expectativa, la alianza terapéutica y el resultado del
tratamiento en la psicoterapia individual a corto plazo. J
Psychother Res Pract . 1998; 7 (3): 236-248.PubMedGoogle Académico
8)
Cuijpers P. Objetivos y
resultados de las psicoterapias para los trastornos mentales: una visión
general. Psiquiatría mundo . 2019; 18 (3):
276-285. doi: 10.1002 /
wps.20661 PubMedGoogle Académico
9)
Demyttenaere K, Donneau AF, Albert A,
Ansseau M, Constant E, van Heeringen K. ¿Qué es importante para curarse de
la depresión? discordancia entre médicos y pacientes (1). J
afecta Disord . 2015; 174 (1): 390-396. doi: 10.1016 / j.jad.2014.12.004 PubMedGoogle Académico
10)
Demyttenaere K, Frank E, Castle D,
Cindik-Herbrüggen E. Integrando las expectativas de los pacientes en el
manejo de su depresión: informe de un simposio en el Congreso del Colegio
Europeo de Neuropsicofarmacología. Adv Ther . 2019;
36 (supl. 3): 73-90. doi: 10.1007 / s12325-019-01038-w PubMedGoogle Académico
Medinet, mayo 2020
No hay comentarios:
Publicar un comentario