"Comunicación
especial
30
de abril de 2020
Salud mental en la emergencia de la enfermedad por coronavirus 2019: la
respuesta italiana
Giovanni de Girolamo, MD 1 ; Giancarlo Cerveri, MD 2 ; Massimo Clerici, MD 3,10 ; et al.Emiliano
Monzani, MD 4 ; Franco
Spinogatti, MD 5 ; Fabrizio Starace, MD 6 ; Giambattista
Tura, MD 7 ; Antonio
Vita, MD 8,9
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 30 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.1276
Resumen
Importancia Este
artículo informa brevemente la experiencia de los servicios de salud mental y
las lecciones aprendidas durante la crisis de la enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19). En particular, este informe ofrece oportunidades para
aprovechar la experiencia adquirida en la gestión de la emergencia COVID-19 en
los Departamentos de Salud Mental y Adicciones (DMHA) en Lombardía, la región
italiana más rica, que tiene aproximadamente 10 millones de habitantes.
Observaciones Italia
tiene un Sistema Nacional de Salud Mental dividido en 134 DMHA, 27 de los
cuales se encuentran en Lombardía. En las 4 semanas posteriores al
comienzo de la epidemia, se produjeron cambios importantes en el manejo de las
DMHA en Lombardía. Se han presentado muchos desafíos en la gestión de los
servicios de salud. En muchos hospitales, se han reorganizado salas
enteras, incluidas algunas salas psiquiátricas, para admitir pacientes con
COVID-19, y muchos médicos y enfermeras se han desviado a salas que manejan
pacientes con COVID-19. La mayoría de las instalaciones diurnas para
pacientes con necesidades psiquiátricas se han cerrado temporalmente, mientras
que en las instalaciones residenciales, los pacientes que generalmente son
libres de ir y venir durante el día han tenido que permanecer confinados en las
instalaciones con muy poca o ninguna licencia. Estos cambios han producido
un estrés considerable en las personas con trastornos mentales
graves. Muchas clínicas ambulatorias tienen citas limitadas para aquellos
con los casos más urgentes, y las visitas domiciliarias, una práctica común en
la mayoría de las DMHA, se han reducido drásticamente con consecuencias potencialmente
perjudiciales para el bienestar de los pacientes. Otra posible
consecuencia perjudicial de verse obligado a quedarse en casa ha sido un
aumento en las horas que pasa frente a frente con familias con grandes
conflictos.
Conclusiones y
relevancia Los departamentos de salud mental deben estar equipados con
tecnologías y procedimientos de salud electrónica apropiados para hacer frente
a situaciones como la pandemia COVID-19. Además, se necesitan
intervenciones para mitigar las consecuencias potencialmente perjudiciales de
la cuarentena. Los departamentos de salud mental deben poder asumir una
posición de liderazgo en el manejo psicosocial de situaciones similares a
desastres, y esto requiere la adquisición de nuevas habilidades, especialmente cómo
informar correctamente a la población sobre el riesgo, capacitar y difundir
procedimientos preventivos y de manejo efectivos para desastres, Apoyar al
personal de salud y rescatistas, y apoyar a aquellos que sufren duelo.
Introducción
El primer paciente
italiano, un hombre de 38 años, dio positivo por enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19) el 21 de febrero de 2020. 1 En un mes,
Italia, con una población de más de 60 millones, se había convertido en el
segundo país después de China en el número de pacientes con COVID-19 y pasó a
China en términos de muertes reportadas. Para el 16 de abril de 2020, se
sabía que 159 107 personas en Italia habían contraído la infección, de las
cuales 19 996 habían muerto. 2
Nuestro objetivo es
informar brevemente la experiencia de los servicios de salud mental y las
lecciones aprendidas durante esta crisis. En particular, aprovecharemos
nuestra experiencia adquirida en la gestión de la emergencia de COVID-19 en los
Departamentos de Salud Mental (DMHA) en Lombardía, la región italiana más rica,
con alrededor de 10 millones de habitantes, que también tenían la mayor
cantidad de COVID-19 casos en Italia, con 63 098 casos confirmados al 16 de
abril de 2020. 2 Siete autores
contribuyentes (GC, MC, EM, F. Spinogatti, F. Starace, GT y AV) lideran las
DMHA en las áreas con el mayor número de casos.
Servicios italianos
de salud mental
Italia tiene un
Sistema Nacional de Salud Mental dividido en 134 DMHA, 27 de los cuales se
encuentran en Lombardía. En 2017, las DMHA brindaron atención a 851 189
italianos. 3La atención de
salud mental está disponible para todos, y la mayor parte del costo está
cubierto por el presupuesto del Sistema Nacional de Salud Mental. En
Italia, casi 2400 instalaciones residenciales (RF) con una media de 13 camas
han reemplazado por completo a los antiguos hospitales psiquiátricos para la
atención a largo plazo, y albergan a 26 310 pacientes que requieren atención a
largo plazo. También hay 318 salas de psiquiatría de hospitales generales
(GHPW) de tamaño similar, con un total de 3981 camas, y también hay 22
hospitales privados acreditados, con un total de 1155 camas, cubiertos por el
Sistema Nacional de Salud Mental. Esto da un total de alrededor de 10 camas
agudas por cada 100 000 habitantes adultos, así como muchas instalaciones de
día, que generalmente están conectadas a centros comunitarios de salud mental.
COVID-19 y gestión
de servicios de salud mental en Lombardía
En las 4 semanas
posteriores al comienzo de la epidemia, se produjeron cambios importantes en el
manejo de las DMHA en Lombardía. En la mayoría de los hospitales, se han
reorganizado salas enteras, incluidas algunas GHPW, para admitir pacientes con
COVID-19. En escenas que recuerdan una emergencia en tiempos de guerra,
muchos médicos y enfermeras, incluidos en algunos casos aquellos que trabajan
en GHPW, han sido desviados a salas que manejan pacientes con
COVID-19. Algunos gerentes de GHPW se han resistido al cambio por
preocupación por la atención psiquiátrica de sus pacientes. Los pacientes
con necesidades psiquiátricas también se encuentran entre los infectados por el
virus, y la necesidad de adoptar prácticas seguras y aislar a los pacientes
hospitalizados en salas psiquiátricas en habitaciones individuales durante 2
semanas si contrajeron COVID-19 ha resultado particularmente difícil.
Sin embargo, los
principales desafíos organizativos se han producido en instalaciones diurnas y
RF. La mayoría de las instalaciones diurnas se han cerrado temporalmente,
mientras que en RF, los pacientes que habían tenido libertad de ir y venir
durante el día tuvieron que ser confinados en las instalaciones con muy poca o
ninguna licencia. Estos cambios han producido un estrés considerable en
personas con enfermedades mentales incapacitantes. Muchos pacientes que
estaban acostumbrados a pasar varias horas al día en un centro de día se vieron
obligados a quedarse en casa durante días con pocas oportunidades de contacto
interpersonal, mientras que los residentes de RF se vieron obligados de repente
a experimentar el confinamiento más típico de una sala de psiquiatría
aguda. Otros cambios han afectado a muchas clínicas ambulatorias, con
reglas nacionales y regionales que limitan las citas a los pacientes con los casos
más urgentes. Visitas al hogar, una práctica común en la mayoría de las
DMHA, se han reducido drásticamente, con consecuencias potencialmente
perjudiciales para el bienestar de los pacientes. Otra posible
consecuencia perjudicial de verse obligado a quedarse en casa ha sido un
aumento en el número de horas que pasan en contacto cara a cara con familiares,
en familias con altos niveles de emoción expresada. Se pueden esperar
desarrollos similares en otros países con servicios de salud mental
predominantemente basados en la comunidad si el curso de la pandemia en esos
países sigue la experiencia de Italia.
Infecciones y
muertes entre el personal de salud
La epidemia de
COVID-19 ha afectado a mucho personal de salud en Italia: al 16 de abril de
2020, 16 991 personal de salud han sido infectados y 127 médicos que atienden a
pacientes con COVID-19 han muerto. 2 La cantidad
de personal de salud infectado es el doble que en China. 4 Las razones
de esta proporción tan alta de personal de salud infectado no están claras y
necesitarán una investigación adecuada y precisa. En términos generales,
mucho personal se ha visto muy angustiado por esta situación imprevista y
compleja, que también se informó en una encuesta reciente en China. 4 4
Cambios de
comportamiento en el público
Las restricciones
repentinas y masivas causadas por la epidemia han resultado en cambios en el
comportamiento de cada residente que hace un mes podrían haber sido
considerados como ficción. En general, los italianos se han adaptado
rápidamente a las medidas de emergencia, y el cumplimiento de las restricciones
a la libertad personal y los cambios recomendados en los hábitos y horarios ha
sido alto (ciertamente más alto de lo esperado). Según datos oficiales, 5En los 10 días
posteriores al inicio de las restricciones el 11 de marzo de 2020, hubo 1 650
644 evaluaciones policiales de personas que caminaban o conducían, y el 95.7%
cumplió al demostrar que había razones convincentes para abandonar sus hogares. No
sabemos si la tasa de violaciones entre las personas con trastornos mentales en
el tratamiento ha sido mayor o menor, lo que será un área que vale la pena
explorar en el futuro cercano; no hay datos similares disponibles de otros
países en el bloqueo para una comparación del cumplimiento de las medidas
restrictivas.
Poblaciones en
riesgo
Una consecuencia
imprevista y desastrosa de la epidemia de COVID-19 ha sido disturbios violentos
y destructivos en 20 cárceles italianas que involucran hasta 6000 prisioneros y
han resultado en la muerte de 12 prisioneros (por sobredosis con drogas robadas
de las farmacias de la prisión) y lesiones a 40 oficiales. . 6 La gestión de
epidemias en entornos de alta seguridad, como las cárceles y los centros de
detención, en los que el aislamiento de la población afectada y la adopción de
otras medidas de control de infecciones requieren una planificación cuidadosa y
no son fáciles de implementar, necesitarán reflexiones especiales,
especialmente si muchos de los infectados son personal de seguridad y salud.
Los servicios de
adicción también se ven afectados, y en muchas áreas, los pacientes en
tratamiento con metadona han recibido más de 1 dosis a la vez debido a
restricciones de movimiento, lo que puede aumentar el riesgo de
sobredosis. No sabemos el resultado de las restricciones sobre las tasas y
patrones de uso de sustancias. Los trabajadores de la salud que tratan a
niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención / hiperactividad o
discapacidad intelectual también informan problemas crecientes entre los padres
obligados a manejar a estos jóvenes en el hogar durante períodos prolongados, y
el alcance de cualquier cambio en la tasa de violencia familiar aún no ha
llegado ser evaluado.
Lamentablemente, es
probable que haya una nueva área de actividad clínica: la prestación de
servicios para los afligidos debido a COVID-19. Tal como están las cosas,
las medidas de aislamiento han significado que los familiares de muchos
pacientes que han muerto no han podido visitar a sus familiares fallecidos
durante la hospitalización u organizar funerales debido a la fuerte restricción
a las reuniones públicas de cualquier tipo.
Lecciones para el
futuro
¿Cuáles son las
principales lecciones para los servicios de salud mental que se pueden aprender
de esta situación imprevista? La primera lección es que las DMHA deben
estar equipadas con tecnologías y procedimientos de salud electrónica adecuados
para hacer frente a situaciones como esta. Por ejemplo, las DMHA deben
poder gestionar consultas en línea, ya sea por videoenlace o servicio de
mensajería, para pacientes que están acostumbrados a consultas cara a
cara. Esas consultas en línea deberán incluir arreglos para cambios en los
medicamentos, comunicación con personas que apoyan a pacientes que viven solos
en casa y aquellos que de repente están expuestos a un marcado aislamiento, y
asesoramiento para pacientes que viven en hogares con altos niveles de
conflicto. Lo mismo se aplica al apoyo a las familias que tienen niños con
trastorno por déficit de atención / hiperactividad o discapacidad intelectual.
Conectado a esto,
debe haber un despliegue de intervenciones para mitigar las consecuencias
potencialmente dañinas de la cuarentena. 7 Esta es un
área donde los grupos de autoayuda pueden desempeñar un papel
fundamental. Valdrá la pena investigar si en los próximos meses
registraremos un aumento en los nuevos contactos con DMHA.
Otra lección es que
los DMHA deberían poder asumir una posición de liderazgo en el manejo
psicosocial de situaciones de desastre; en Italia, muy pocos o ningún DMHA
están equipados en términos de habilidades, conocimientos y capacitación para
intervenir en desastres naturales o de otro tipo. Esto requiere la
adquisición de nuevas habilidades. Primero es cómo informar correctamente
a la población sobre el riesgo. Si bien la escasez de información puede
ser perjudicial, nos hemos enfrentado a una sobrecarga de información sobre la
epidemia y las consecuencias de esta deben evaluarse, incluso en términos de
traumatización secundaria y aumento del trastorno de estrés postraumático y las
reacciones al estrés. La sobrecarga de información se ha caracterizado por
información contradictoria de las autoridades nacionales, regionales y locales; científicos
con diferentes antecedentes; y medios de comunicación, lo que
presumiblemente lleva a muchas personas a temer lo peor. En segundo lugar,
es importante adquirir habilidades para capacitar y difundir procedimientos
efectivos de prevención y gestión de desastres, incluido el uso desalentador de
procedimientos de ineficacia establecida (por ejemplo, informar a los
sobrevivientes de un desastre,8 , 9 , que a menudo
se describe como útil en los medios de comunicación en Italia). Tercero,
las habilidades para apoyar al personal de salud y los rescatistas, que a
menudo están muy angustiados, son importantes. En algunas áreas, las DMHA
han hecho esto, pero nuevamente, se deben seleccionar y difundir estrategias
efectivas. Finalmente, es importante adquirir habilidades para apoyar a
los que están de luto.
Además, las DMHA
deben preparar planes para reorganizaciones rápidas de estadías en el hospital
y horarios diarios en RF en emergencias. Los pacientes en estos centros
pueden estar particularmente angustiados por la introducción repentina de
medidas restrictivas.
Prioridades de
investigación
Aunque las
epidemias pasadas, como el síndrome respiratorio agudo severo, la enfermedad
por el virus del Ébola y el síndrome respiratorio del Medio Oriente, deberían
habernos dado una idea de cómo responder, la velocidad y la escala de esta
pandemia han tomado al mundo por sorpresa, con diferentes respuestas en
diferentes países que aumentan la sensación de incertidumbre y
estrés. Poder medir los niveles de estrés y el ajuste psicosocial de los
encuestados es esencial tanto para planificar el apoyo psicosocial necesario
durante la fase de recuperación como para prepararnos en caso de que esto
vuelva a suceder. Por lo tanto, aprender de los resultados de la
investigación será esencial.
Es posible
identificar 7 subgrupos de población afectados por las consecuencias
psicosociales de la epidemia de COVID-19: (1) la población general afectada por
medidas restrictivas, (2) personas sometidas a cuarentena debido al contacto
con un individuo con una infección, que ellos mismos no fueron positivos, (3)
personas positivas para el virus que no necesitaban tratamiento hospitalario y
fueron aisladas en el hogar, (4) personas positivas para COVID-19 que fueron
hospitalizadas y se recuperaron, (5) personal de atención médica que coordinó o
proporcionó atención durante la pandemia, (6) familiares de personas fallecidas
y (7) pacientes en tratamiento por trastornos mentales. Es importante
comprender el resultado inmediato y a largo plazo de la pandemia de COVID-19 en
estos 7 grupos diferentes, incluido el estigma para las personas infectadas,
para adaptar los servicios de apoyo para satisfacer sus necesidades únicas.
Información del
artículo
Fecha de aceptación: 1 de abril de
2020.
Autor para
correspondencia: Giovanni de Girolamo, MD, IRCCS Istituto Centro San Giovanni di
Dio Fatebenefratelli, Via Pilastroni, 4, 25125 Brescia, Italia ( gdegirolamo@fatebenefratelli.eu ).
Contribuciones de los
autores: los doctores Girolamo y Clerici tuvieron acceso total a todos los
datos del estudio y se responsabilizaron de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de los datos.
Concepto y diseño: todos los
autores.
Adquisición,
análisis o interpretación de datos: de Girolamo, Clerici, Starace,
Tura.
Redacción del
manuscrito: de Girolamo, Cerveri, Clerici, Spinogatti, Starace, Tura.
Revisión crítica
del manuscrito para contenido intelectual importante: Cerveri,
Clerici, Monzani, Tura, Vita.
Análisis
estadístico: Tura.
Financiación
obtenida: Tura.
Soporte
administrativo, técnico o material: de Girolamo, Starace, Tura.
Supervisión: de Girolamo,
Clerici, Tura, Vita.
Divulgaciones de
conflictos de intereses: ninguna informada.
Contribuciones
adicionales: Matthew Large, MBBS, DMedSci, School of Psychiatry, University of
New South Wales, y Prince of Wales Hospital Sydney, y Olav Nielssen, MBBS,
MCrim, PhD, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Macquarie University,
St Vincents Mental Salud, proporcionó valiosos comentarios sobre el manuscrito,
sin compensación.
Referencias
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Grupo de trabajo COVID-19 del
Dipartimento Malattie Infettive e Servizio di Informatica, Istituto Superiore
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Grupo de trabajo COVID-19 del
Dipartimento Malattie Infettive e Servizio di Informatica, Istituto Superiore
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© 2020 American Medical Association. Todos los derechos reservados.
Medinet, mayo 2020
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