COVID-19: más allá
del mañana
1
de mayo de 2020
El negocio de la medicina en la era de COVID-19
JAMA Publicado en línea
el 1 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.7242
Los Estados Unidos
eventualmente superarán la crisis aguda de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19), pero no sin cambios fundamentales en el sistema de atención
médica. Desde que comenzó la epidemia, la política de pago se ha extendido
para remediar el sesgo del sistema de atención médica para el tratamiento en
persona brindado por los médicos. En respuesta a la necesidad de
distanciamiento social, las nuevas políticas incluyen un pago más amplio por
telemedicina, una mayor capacidad de alcance de la práctica para los profesionales
no médicos y una mayor capacidad de los médicos y enfermeras para practicar a
través de las líneas estatales. Si bien estas reformas de políticas
abordan algunas de las necesidades inmediatas de esta crisis, como llevar al
personal a donde más se necesitan, no son una solución completa a la crisis de
COVID-19.
Dos cuestiones
sobre el sistema médico después de la ola actual son particularmente
importantes: ¿Qué tipo de organizaciones estarán disponibles para tratar a los
pacientes dentro de unos meses? ¿Y cómo se atenderá más eficazmente a esos
pacientes?
¿Cómo será el
panorama del cuidado de la salud?
Los hospitales y
médicos que tratan a la mayoría de los pacientes con COVID-19 tienen 2 desafíos
financieros. Los costos directos del cuidado de pacientes con COVID-19 son
claros; muchos de estos pacientes no tienen seguro o requieren atención
que cuesta más de lo que paga el seguro. Probablemente mucho más grande,
sin embargo, es el efecto financiero de haber pospuesto la atención que no es
de emergencia, desde visitas al consultorio hasta cirugía electiva. Estos
son los casos de los cuales los médicos y hospitales obtienen la mayor parte de
sus ganancias. La atención electiva ha disminuido en todo el país, con
reducciones en algunos servicios del 50% o más.
El buen escenario
para la salud de la población es también el buen escenario para el negocio de
la medicina. Es posible que COVID-19 esté contenido antes de lo esperado y
que la economía se recupere más temprano que tarde. En ese caso, a los
médicos y hospitales les irá bien; de hecho, podría haber un exceso de
demanda de servicios que todavía se consideran esenciales. Pero podría
haber focos de preocupación incluso en este escenario. ¿Los pacientes
habrán concluido que algunos servicios no son tan esenciales y, por lo tanto,
no regresan por ellos? ¿La prisa de los pacientes que buscan servicios
conducirá a retrasos en la programación y al racionamiento de la capacidad, lo
que puede llevar a los pacientes a abandonar un tratamiento valioso por
frustración?
Si el cierre de
COVID-19 dura meses o el negocio normal de la atención médica no se reanuda
hasta el otoño, las implicaciones para los médicos y los hospitales serían
mucho más graves. En el último mes, la respuesta de muchas organizaciones
de atención médica a la reducción de la atención primaria y electiva ha sido
reducir el personal que presta esos servicios. Se estima que el empleo en
la atención médica disminuyó en 43 000 personas desde mediados de febrero hasta
mediados del 1 de marzo y,
sin duda, ha disminuido aún más desde entonces. Aproximadamente la mitad
del costo de las prácticas de atención primaria es atribuible a los salarios,
por lo que los permisos ayudan a garantizar la solvencia. 2 Pero las
facturas tendrán que pagarse, y los costos restantes no se pueden reducir
tanto. Las cuentas bancarias de muchas prácticas no son lo suficientemente
grandes como para absorber un cierre a largo plazo.
Algunas
organizaciones son más vulnerables que otras. En la industria
hospitalaria, las instituciones rurales tienen márgenes más bajos que los
hospitales urbanos. Esto es particularmente cierto en el Sur, donde los
gobernadores han tardado en promulgar medidas para quedarse en casa y muchos
estados no han emprendido la expansión de Medicaid. Casi 100 hospitales
han cerrado en el sur durante la última década.
Las pequeñas
oficinas de atención primaria y especializadas también son vulnerables porque,
al final, son pequeñas empresas: una parte importante de los médicos de
atención primaria trabaja en prácticas con 1 o 2 médicos. 3 Si las
visitas de atención primaria o especializadas son diferidas o pasadas, la
reducción en el ingreso de los médicos podría cerrar algunas prácticas. No
está claro qué tan efectivos serán los préstamos para pequeñas empresas que se
han puesto a disposición de muchas de estas prácticas para garantizar que
vuelvan a estar operativos cuando termine el distanciamiento social.
Este otoño, y
ciertamente en 2021, podría haber una consolidación adicional de prácticas,
tanto grandes como pequeñas. Los hospitales más pequeños buscarán
infusiones de capital fusionándose con hospitales más grandes, y los médicos
pueden encontrar más seguridad en grupos más grandes. Varios factores
aceleran estas tendencias. Los hospitales han comenzado a trabajar juntos
para atender a pacientes con COVID-19; la fusión puede ser una extensión
natural de esa actividad. Además, el personal del hospital se agotará al
atender a pacientes con COVID-19. Algunos médicos se enfermarán mientras
atienden a pacientes o, en las peores circunstancias, habrán sucumbido al
virus. Por lo tanto, pueden ser necesarios médicos y enfermeras
adicionales. Para los servicios que no regresan, los médicos en
especialidades que brindan esos servicios pueden necesitar seguridad laboral
inmediata.
El beneficio de la
consolidación serán las instalaciones que no cierran y las comunidades que
mantienen fuentes de atención. Pero es probable que también haya
costos. La consolidación entre hospitales y entre hospitales y médicos
aumenta significativamente los precios de la atención médica. 4 Esta
tendencia aumentará aún más el gasto en atención médica en un momento en que
los efectos persistentes del virus ya aumentarán las primas de los seguros
privados.
¿Cómo serán
atendidos los pacientes?
Para los médicos,
COVID-19 puede afectar la forma en que practican en formas aún más
fundamentales. En respuesta a la necesidad de mantener la distancia
social, muchos médicos han recurrido a la telemedicina. En marzo, el
gobierno federal alivió sustancialmente las restricciones que previamente había
impuesto al reembolso de Medicare por la atención brindada por
telemedicina. Para apoyar este movimiento, los gobiernos federales y
estatales también proporcionaron a los médicos una mayor libertad para
practicar a través de las líneas estatales. Además, a las enfermeras
practicantes y otros médicos no médicos se les permitió una mayor capacidad
para tratar a los pacientes sin la supervisión directa de los médicos.
El aumento
sustancial en el uso de la telemedicina durante la crisis ha sido generalizado
en todos los sistemas de salud. Por ejemplo, la Clínica Cleveland con sede
en Cleveland, Ohio, informó que está en camino de completar más de 60 000
telemedicinas para visitas durante el mes de marzo en comparación con su
promedio anterior de aproximadamente 3400 visitas por mes. 5 De manera
similar, Jefferson Health en Filadelfia, Pensilvania, ha visto un aumento en
las visitas virtuales en su plataforma de telemedicina JeffConnect, de 60
visitas por día antes de la pandemia a una cifra reciente de 2000 visitas por
día. 6 Estos son
solo 2 ejemplos de un fenómeno mucho más amplio.
El rápido
crecimiento de la telemedicina y la ampliación de la licencia del médico
plantean la cuestión de lo que sucede con estos nuevos enfoques de tratamiento
una vez que ha pasado la crisis inmediata de COVID-19. En este punto, la
mayor parte de la flexibilización de la regulación ha sido temporal. Lo
que no está claro es si, cuándo y en qué medida se restablecerán estas
regulaciones. Existen muchos argumentos para hacer que estos cambios
regulatorios sean permanentes. Del mismo modo que la telemedicina y la
expansión de la capacidad del médico pueden ayudar a los pacientes que
necesitan ciertos tipos de atención urgente durante esta crisis, puede ser una
salida útil para atender la ola de visitas electivas que actualmente está
creciendo. Además, también puede ser útil una vez que el sistema regrese a
algo cercano a un nivel de volumen "normal". Si es necesario
mantener a los pacientes mayores y aquellos con enfermedades crónicas en casa
en una epidemia, También podría ser beneficioso fuera de una epidemia. Muchos
esfuerzos de larga data para reformar el sistema de atención médica han
sugerido que este podría ser el caso.
Pero el impulso de
las fusiones y la práctica remota podría ir mucho más lejos, cambiando de
manera fundamental lo que significa ser médico y practicar la
medicina. Los hospitales y las prácticas médicas ya han reducido los
beneficios y las horas disminuidas para el personal clínico. 7 ¿Podrían las
organizaciones decidir que es mejor contratar médicos según sea necesario en
lugar de hacerlo a través del empleo? La atención en el departamento de
emergencias en la última década ofrece una analogía adecuada. Muchos
hospitales, especialmente aquellos con volúmenes pequeños, tuvieron
dificultades para contratar un departamento de emergencias a tiempo
completo. Como resultado, recurrieron a empresas externas de
personal. Tener menos que administrar era bueno para los hospitales, pero
la externalización de la atención de emergencia se identificó como un factor
clave del fenómeno de facturación sorpresa que la nación aún está
abordando. 8 En la medida
en que tales prácticas se generalicen, pueden ser necesarias nuevas formas de
regulación al igual que otras se están relajando.
Conclusiones
Todos esperan que
la atención médica vuelva a la normalidad en los próximos meses. Pero la
nueva normalidad puede no ser tan reconocible como algunos
piensan. Algunos cambios pueden ser buenos, pero el camino está lleno de
riesgos. Es posible, tal vez probable, que el proceso doloroso de alcanzar
un nuevo equilibrio en la atención médica dure hasta 2021. Idealmente, esta vez
permitirá una discusión reflexiva sobre cómo las fuerzas entrelazadas afectan
actualmente a los médicos y otro personal de atención médica, así como
hospitales, centros de atención médica y prácticas, pueden conducir a una
mejora sostenida del sistema general para brindar atención.
Información del artículo
Autor para
correspondencia: David M. Cutler, PhD, Departamento de Economía, Universidad de
Harvard, 1805 Cambridge St, Cambridge, MA 02138 ( dcutler@fas.harvard.edu ).
Divulgaciones de
conflictos de intereses:El Dr. Cutler informó que recibió honorarios
personales de Fidelity y MDL Litigation; apoyo no financiero de la
Mancomunidad de Massachusetts; y honorarios personales y apoyo no
financiero de la Asociación Médica Estadounidense, Brookings, Mercer y el
Centro de Excelencia en Enfermería de Colorado, además de servir en una junta
asesora académica y política para Kyruus Inc, una junta asesora para Firefly
Health y puestos no remunerados en el National Academy of Medicine, National
Bureau of Economic Research, National Academy of Social Insurance y el Center
for American Progress. El Dr. Huckman informó que recibió honorarios
personales de Kaiser Permanente, Partners Healthcare, MD Anderson Cancer
Center, OhioHealth y Ochsner Health; sirviendo como miembro de la junta
asesora de RubiconMD, Arena y Carrum Health; y ser un administrador sin
compensación de la Brigham and Women's Physicians Organization. No se
informaron otras revelaciones.
Referencias
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© 2020 American
Medical Association. Todos los derechos reservados.
Medinet, mayo 2020
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