A medida que el mundo lidia con
la aceleración de los casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), los
expertos han pedido un aumento en la capacidad hospitalaria para brindar
atención aguda a las personas con neumonía y otras complicaciones graves. 1 A pesar de los esfuerzos de
mitigación, incluido el distanciamiento social y las pruebas rápidas y el aislamiento
de casos, los hospitales en muchos lugares, incluida la ciudad de
Nueva York ,
están abrumados con pacientes. Las estimaciones actuales proyectan
que Estados Unidos tendrá
al menos 60 000 muertes y 10 veces ese número que requerirá hospitalización.
Los hospitales se enfrentan a
importantes desafíos de suministro de camas, personal y equipo, incluido el equipo de
protección personal . El
hacinamiento puede estar asociado con tasas más altas de complicaciones debido
a demoras en la atención y equipos con exceso de trabajo, un mayor riesgo de
desarrollar COVID-19 para los trabajadores de la salud y otros pacientes,
y angustia emocional
para las familias .
Las soluciones de política
actuales tienen como objetivo eliminar las barreras para que los hospitales
contraten personal adicional o para reutilizar o ampliar la capacidad de
camas. Una idea que no ha sido ampliamente explorada son los programas de
hospital en el hogar. El concepto de una estancia hospitalaria en el hogar
ha sido probado y demostrado ser efectivo en una amplia variedad de entornos y
condiciones clínicas. 2 Proponemos ampliar el
acceso a los programas de hospital en el hogar como parte de la respuesta
COVID-19.
Modelo de hospital en casa
Como ejemplo de cómo podría
funcionar la atención hospitalaria en el hogar, un paciente con insuficiencia
cardíaca congestiva que se presente en un departamento de emergencias recibiría
una evaluación inicial que incluye imágenes y análisis de sangre. Si el
paciente requería hospitalización, el personal del departamento de emergencias
consultaría con un hospitalista, quien determinaría si el paciente es apropiado
para la atención hospitalaria en el hogar y coordinaría su traslado a casa,
incluidas las pruebas, los medicamentos o el equipo
necesarios. Posteriormente, el paciente recibiría atención de enfermería
las 24 horas del día, los 7 días de la semana a través de una combinación de
visitas virtuales y en persona, y un médico lo vería todos los días hasta que
un miembro de la familia pudiera volver a cuidarlo o cuidarlo.
La atención hospitalaria en el
hogar se dirigiría principalmente a personas que requieren hospitalización por razones
distintas a COVID-19. Sin embargo, con la generación de evidencia
adicional, el hospital en el hogar podría ser una opción para las personas con
COVID-19, particularmente aquellos que se consideran de menor riesgo o aquellos
que han sido monitoreados por un período de tiempo en un entorno
tradicional. Para los pacientes con COVID-19 en particular, el personal
clínico crítico, como los terapeutas respiratorios, puede ponerse a disposición
dentro de un cierto kilometraje junto con un monitoreo remoto respiratorio
mejorado para seguir los cambios oportunos en la oximetría de pulso y otros
signos vitales. En cuanto al reembolso de los programas de hospital en el
hogar, las compañías de seguros harían un pago habitual al hospital pero con un
ajuste por la tarifa de transferencia,
Evidencia base
Una revisión Cochrane 2 de 2016 que evaluó la
efectividad y el costo de la atención hospitalaria en el hogar no encontró
diferencias en la mortalidad a los 6 meses (evidencia de certeza moderada), no
hubo diferencias en ser transferido o readmitido a un hospital (evidencia de
certeza moderada), mayor satisfacción con cuidado de la salud (evidencia de
baja certeza) y costos más bajos (evidencia de baja certeza). Las razones
para la hospitalización fueron variadas e incluyeron enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, accidente cerebrovascular, celulitis, fiebre y
neutropenia, ancianos frágiles con demencia y enfermedad neuromuscular. En
otro ensayo controlado aleatorio, 3 pacientes hospitalizados en
el hogar fueron menos sedentarios y también tuvieron tasas más bajas de
reingreso.
Aunque ninguno de los estudios
hasta la fecha fue de COVID-19, 1 estudio fue de pacientes de alto riesgo con
infección del tracto respiratorio, en los que las intervenciones incluyeron el
uso de un ventilador portátil, un terapeuta respiratorio que realizó visitas
diarias durante los primeros 3 días de hogar atención, enfermeras del distrito
y cuidadores capacitados en atención respiratoria, y acceso telefónico a
especialistas respiratorios. 4 4
Beneficios
Los beneficios del modelo de
hospital en el hogar para la pandemia de COVID-19 pueden ser
sustanciales. Primero, en comparación con la admisión de más pacientes en
hospitales que ya están abarrotados o la transferencia a hospitales
improvisados en hoteles o centros de conferencias, la atención hospitalaria
en el hogar es una solución más centrada en el paciente que también podría ser
más o menos factible dados los cambios en la disponibilidad de la fuerza
laboral. En segundo lugar, durante una pandemia, los hospitales pueden
tener el mayor riesgo de transmisión, y los pacientes y sus cuidadores que no
están infectados pueden, según la gravedad y el perfil de riesgo, estar más
seguros en sus hogares. En tercer lugar, a través de tecnología avanzada,
como la monitorización remota, los médicos pueden manejar a los pacientes
apropiados de manera más eficiente, lo cual es crítico dada la creciente demanda,
y con menos equipo de protección personal, del cual actualmente hay escasez.
Consideraciones de política
La escasez crítica de camas de
hospital sigue siendo una gran preocupación. Los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid anunciaron recientemente una serie de cambios regulatorios , que incluyen permitir
temporalmente que los edificios y espacios no hospitalarios se utilicen para la
atención de pacientes y la cuarentena, permitiendo que los hospitales propiedad
de médicos aumenten temporalmente el número de camas autorizadas y permitiendo
que los hospitales puedan factura por los servicios prestados fuera de sus
paredes.
Para ampliar aún más el acceso a
la atención a nivel hospitalario, recomendamos que se permita a los proveedores
de atención médica desarrollar y evaluar programas de hospital en el
hogar. Hacemos un llamado al gobierno federal para que movilice las
siguientes acciones en poco tiempo:
1. Los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid deben renunciar de inmediato a los requisitos para que las
estadías en el hospital duren al menos 2 noches (la regla de las 2 de la
medianoche) y otras barreras regulatorias para que los beneficiarios reciban
atención dentro del hogar.
2. Acelerar la investigación en
servicios de salud para establecer e identificar estudios demostrativos del
mundo real y la efectividad comparativa de los programas de hospital en el
hogar, particularmente para el manejo de COVID-19.
3. Emitir orientación a los
proveedores de información de salud certificados a través de la Oficina del
Departamento de Salud y Servicios Humanos del Coordinador Nacional de
Tecnología de Información de Salud para permitir sistemas de registros médicos
electrónicos optimizados para pacientes hospitalizados en el hogar.
4. Difundir materiales de
capacitación para apoyar a los hospitales en la implementación de programas de
hospital en el hogar, incluida la utilización de cursos masivos
abiertos en línea .
5. Considere el hospital en el hogar
como una estrategia recomendada en áreas críticas, como la ciudad de Nueva
York, con especial preocupación por los ancianos y las personas más vulnerables
a las infecciones adquiridas en el hospital, incluido el coronavirus.
6. Identifique una vía de reembolso
que reconozca el costo de la transferencia a su hogar, pero que también
represente los ahorros de costos asociados con las hospitalizaciones en el
hogar.
La atención hospitalaria en el
hogar es una intervención clínica comprobada que se debe monitorear de manera
proactiva y evaluar su efectividad a medida que se implementa en comunidades de
puntos críticos. Pero dado el conjunto limitado de opciones para los
hospitales que buscan con urgencia aumentar la capacidad en respuesta a
COVID-19, es una alternativa viable y centrada en el paciente que debe considerarse
seriamente.
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Kavita
Patel, MD, MSHS, 1775 Massachusetts Ave NW, Washington, DC 20036 ( kpatel@brookings.edu ).
Divulgaciones de conflictos
de intereses: Ninguno
reportado.
Reconocimiento: Ambos autores contribuyeron
igualmente a este manuscrito.
Divulgaciones: Accolade Inc. brinda
servicios a los miembros de los planes de salud patrocinados por el empleador
para ayudarlos a encontrar una atención adecuada y rentable, y no recibe una
remuneración directa de los modelos de atención domiciliaria.
Descargo de
responsabilidad: los
puntos de vista u opiniones en esta publicación son personales de los autores y
no pueden representar los puntos de vista u opiniones de sus empleadores u
otras asociaciones profesionales.
Referencias
1)
Cavallo J, Donoho D, Forman H. Capacidad
hospitalaria y operaciones en la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): planificación del enésimo paciente. Foro de salud de
JAMA . Publicado el 17 de marzo de 2020. Accedido el 13 de abril
de 2020. https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2763353
2)
Shepperd S, Iliffe S, Doll HA, et al. Hospital
de evitación de admisión a domicilio. Cochrane Database Syst Rev . 2016; 9 (9):
CD007491. doi: 10.1002 / 14651858.CD007491.pub2PubMed Google Scholar
3)
Levine DM, Ouchi K, Blanchfield B, et
al. Atención hospitalaria en el hogar para adultos con enfermedades
agudas: un ensayo controlado aleatorio. Ann Intern Med . Publicado en línea el 17
de diciembre de 2019. doi: 10.7326 / M19-0600Google Scholar
4)
Vianello A, Savoia F, Pipitone E, et
al. "Hospital en casa" para pacientes con enfermedad
neuromuscular con infección del tracto respiratorio: un estudio piloto. Cuidado Respir . 2013;
58 (12): 2061-2068. doi: 10.4187 / respcare.02501PubMed Google ScholarCrossref
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Association. Todos los derechos reservados.
Medinet, mayo 2020
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