1
de mayo de 2020
Entendiendo la muerte cerebral
Robert D. Truog, MD, MA 1,2 ; Erin Talati Paquette, MD, JD, MBe 3,4 ; Robert C. Tasker, MA, MD, MBBS, DCH 2,5
JAMA Publicado en línea
el 1 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.3593
Elconcepto de muerte
cerebral, o la determinación de la muerte por criterios neurológicos, fue
propuesto por primera vez por un comité de Harvard en los Estados Unidos en
1968, 1 y luego adoptado
en la Ley Uniforme de Determinación de la Muerte (UDDA) en 1981. 2Aunque la UDDA fue
ampliamente aceptada y respaldada por organizaciones profesionales de la
medicina, en los últimos años el concepto ha sido objeto de un mayor escrutinio
y es cada vez más el foco de desafíos legales. Lo más urgente es que los
estándares de diagnóstico actuales no satisfacen la redacción de la
ley. La UDDA define la muerte cerebral como el "cese irreversible de
todas las funciones del cerebro completo". Sin embargo, ahora se reconoce
ampliamente que algunos pacientes que cumplen con los estándares de diagnóstico
actuales pueden conservar funciones cerebrales que no están incluidas en las
pruebas requeridas, incluido el funcionamiento hipotalámico. 3Hasta que se revise
el UDDA para que sea más específico acerca de qué funciones se deben perder
para satisfacer la definición (como, por ejemplo, la conciencia y la capacidad
de respirar), la práctica médica actual no estará alineada con el estándar
legal.
La solución de este
problema requerirá la resolución de un debate de larga data sobre lo que
realmente significa la muerte cerebral. Beecher, 4 presidente
del comité de Harvard de 1968, pensó claramente que la muerte cerebral era una
definición nueva y distinta de la muerte, diferente de la muerte biológica. Escribió
que "cuando la conciencia se pierde permanentemente ... este es el
'momento' de la muerte". 4 Pero en 1981,
los autores de la UDDA rechazaron completamente este punto de vista al proponer
un estándar cardiorrespiratorio y neurológico para determinar la muerte,
insistiendo en que "el uso de dos estándares en un estatuto no debe
permitir ocultar el hecho de que la muerte es un fenómeno unitario
". 2 (p7)Para respaldar esta
posición, los autores de la UDDA señalaron evidencia de que el cerebro es el
integrador principal de las funciones del cuerpo, de modo que una vez que el
cerebro está gravemente dañado, las funciones corporales se deterioran, con un
paro cardíaco y muerte biológica invariablemente después de la lesión en varios
días. Esta visión unificada ha seguido siendo la posición de la mayoría de
los expertos, con una afirmación de que "a nivel mundial, [los médicos]
ahora invariablemente equiparan la muerte cerebral con la muerte y no la
distinguen biológicamente del paro cardíaco". 5 5
En los últimos
años, esta visión ha sido cuestionada por múltiples informes de casos de
supervivencia biológica prolongada en pacientes que cumplen con los criterios
de muerte cerebral. Un caso bien conocido es el de Jahi McMath, una
adolescente que sobrevivió biológicamente durante casi 5 años después de ser
diagnosticada como muerte cerebral después de una cirugía a los 13
años. Durante la mayor parte de este tiempo, fue atendida en su hogar,
continuando creciendo y desarrollándose, junto con la aparición de la
menarquia. En otro caso, un niño diagnosticado con muerte cerebral por
meningitis a los 4 años sobrevivió biológicamente durante más de 20
años. En la autopsia, su cerebro estaba completamente calcificado, sin
tejido neural identificable, ni macroscópico ni microscópico. Recientemente,
se descubrió que una mujer tenía 9 semanas de embarazo cuando le diagnosticaron
muerte cerebral a los 28 años;
La rareza relativa
de estos casos se debe a que la muerte cerebral suele ser una profecía
autocumplida; la muerte biológica generalmente sigue rápidamente al
diagnóstico, ya sea por donación de órganos o por extracción del
ventilador. Pero en los casos en que se continúa con el soporte de
órganos, como cuando una mujer con muerte cerebral está embarazada o cuando una
orden judicial requiere que los médicos continúen el tratamiento, puede ocurrir
una supervivencia biológica prolongada. Por contradictorio que parezca,
cuando funciones como la respiración y la nutrición son médicamente
compatibles, el cerebro no es esencial para mantener la integración y el
funcionamiento biológicos.
Si la muerte
cerebral no es la ausencia de todas las funciones cerebrales ni la muerte
biológica de la persona, entonces, ¿qué es? Las pruebas actuales para
determinar la muerte cerebral se centran en establecer 3 criterios:
inconsciencia, apnea e irreversibilidad de estos 2 estados. Primero, la
inconsciencia se diagnostica demostrando la ausencia de respuesta a estímulos
dolorosos y la ausencia de reflejos del tronco encefálico. Si bien los
reflejos individuales del tronco encefálico son irrelevantes para saber si el
paciente está vivo o muerto (por ejemplo, las personas pueden vivir vidas
normales con pupilas que no responden), demostrar que el tronco encefálico no
es funcional es una forma indirecta de inferir que el sistema de activación
reticular no es funcional. Esta red neuronal en el tronco encefálico es
esencial para mantener la vigilia y, por lo tanto, es un sustrato necesario
para la conciencia. Segundo, La apnea se diagnostica retirando a los
pacientes del ventilador durante varios minutos y demostrando que no hacen
ningún esfuerzo para respirar a pesar del alto nivel de dióxido de carbono en
la sangre. Tercero, se supone la irreversibilidad si se conoce la causa de
la lesión, no se pueden identificar causas reversibles y la condición del
paciente no cambia durante varias horas. Colectivamente, la prueba de
muerte cerebral está diseñada para mostrar que el paciente está en un estado de
"inconsciencia apnéica irreversible".
La inconsciencia
apnéica irreversible no es lo mismo que la muerte biológica. Pero, ¿deben
considerarse legalmente muertos los pacientes en esta condición? Esta es
una pregunta compleja que depende de puntos de vista metafísicos y morales
sobre las características necesarias y suficientes de una persona viva. La
posición británica sobre este punto es interesante y relevante. Si bien el
Reino Unido no tiene una ley sobre muerte cerebral, el Código de Prácticas de
la Academia de Colegios Médicos Reales respalda explícitamente la opinión de
que la inconsciencia apnéica irreversible debe reconocerse como la
muerte. 6 6El Código establece
que "la muerte implica la pérdida irreversible de aquellas características
esenciales que son necesarias para la existencia de una persona humana viva y,
por lo tanto, la definición de muerte debe considerarse como la pérdida
irreversible de la capacidad de conciencia, combinada con la pérdida
irreversible de la capacidad de respirar ". 6 Contrariamente
a la posición de los Estados Unidos, el Código no insiste en que la muerte
cerebral sea lo mismo que la muerte biológica. Afirma que si bien "el
cuerpo puede seguir mostrando signos de actividad biológica ... estos no tienen
relevancia moral para la declaración de muerte". 6 Siguiendo a
Beecher, 4Los británicos
consideran que la muerte cerebral es una determinación moral distinta de la
muerte biológica, basada en una visión particular sobre lo que constituyen las
características esenciales de una persona humana.
Una opción para
conciliar la discrepancia entre el UDDA y los estándares de diagnóstico
actuales para la muerte cerebral en los Estados Unidos sería revisar el UDDA según
el modelo británico. Esto alinearía la definición legal de muerte con los
estándares de diagnóstico actuales. Sin embargo, también plantearía
preguntas sobre cómo responder a las personas que rechazan el concepto de
muerte cerebral. Aunque no hay nada irracional o irracional en preferir
una definición biológica de muerte sobre otras alternativas morales, religiosas
o metafísicas, existen preocupaciones sobre los posibles efectos de permitir
que los ciudadanos opten por no ser declarados con muerte cerebral.7 7
Otro beneficio
potencial de adoptar el enfoque británico sería facilitar la mejora y los
refinamientos en las pruebas que se utilizan. Es notable que las pruebas
centrales que se usan hoy para diagnosticar la muerte cerebral son
prácticamente las mismas que se propusieron por primera vez en 1968, y los
autores de las directrices han comentado sobre las "limitaciones severas
en la base de evidencia actual" para la determinación de la muerte
cerebral. 8 En
particular, se han planteado preocupaciones sobre la irreversibilidad del
diagnóstico y la certeza de la determinación de la inconsciencia. Esto
último es particularmente importante porque los estudios han sugerido que las
pruebas conductuales de cabecera utilizadas para diagnosticar la inconsciencia
en el estado vegetativo pueden estar equivocadas hasta en un 40% de las
veces. 9 9Además, la
seguridad de la prueba de apnea ha sido cuestionada, 10 y las
alternativas que no requieren elevar de manera aguda el nivel de dióxido de
carbono en la sangre del paciente a niveles potencialmente peligrosos podrían
ser ventajosas. La incorporación de técnicas de imagen modernas y nuevas
tecnologías de diagnóstico en las pruebas de rutina para la muerte cerebral
podría dar más confianza a la afirmación de que el paciente está inconsciente, proporcionar
pruebas más sólidas de irreversibilidad y reducir las preocupaciones sobre la
seguridad de las pruebas.
Hasta que se
revisen la UDDA o las leyes estatales individuales, es probable que las
demandas continúen porque las pruebas actuales no cumplen con el lenguaje de la
ley. Este desafío brinda la oportunidad de aclarar el significado de la
muerte cerebral, educar mejor al público sobre el diagnóstico y mejorar las
pruebas para que sean lo más seguras y confiables posible.
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Robert D. Truog, MD, MA, Centro de Bioética, Harvard Medical
School, 641 Huntington Ave, Boston, MA 02115 ( robert_truog@hms.harvard.edu ).
Divulgaciones sobre
conflictos de intereses: el Dr. Truog informó que se desempeñó como
consultor remunerado en las juntas de monitoreo de datos y seguridad de Sanofi
y Covance. El Dr. Paquette informó haber recibido subvenciones del
Programa de Desarrollo de Especialistas en Cuidados Críticos y Traumatología
del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y la
Administración de Servicios y Recursos de Salud. El Dr. Tasker informó que
el servicio en el comité de la Asociación Estadounidense de Neurología
(American Neurology Association) redactó las pautas para la muerte cerebral
actualizándose para criterios pediátricos y de adultos y en el comité del
Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil que escribió las pautas para la
muerte cerebral en niños menores de 2 meses.
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Medinet, mayo 2020
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