20
de mayo de 2020
Hallazgos de las encuestas mundiales de salud mental sobre la utilidad
percibida del tratamiento para pacientes con trastorno depresivo mayor
Meredith G. Harris, PhD1,2; Alan E. Kazdin, PhD, ABPP3; Wai Tat Chiu, AM4 4; et alNancy
A. Sampson, BA4 4; Sergio
Aguilar-Gaxiola, MD, PhD5 5; Ali
Al-Hamzawi, MBChB6 6; Jordi
Alonso, MD, PhD7,8,9; Yasmin
Altwaijri, PhD10; Laura
Helena Andrade, MD, PhD11; Graça
Cardoso, MD, PhD12; Alfredo Cía, MD13; Silvia Florescu, MD,
PhD14; Oye Gureje, MD,
PhD15; Chiyi Hu, MD,
PhDdieciséis; Elie
G. Karam, MD17,18,19; Georges Karam, MD17,18,19; Zeina Mneimneh, PhD20; Fernando Navarro-Mateu, MD,
PhD21; Bibilola
D. Oladeji, MBBS, MSc15; Siobhan O’Neill, PhD22; Kate Scott, PhD23; Tim Slade, PhD24; Yolanda Torres, MPH,
DraHC25; Daniel Vigo, MD,
DrPH26,27; Bogdan Wojtyniak, ScD28; Zahari Zarkov, MD,
PhD29; Yuval
Ziv, MA30; Ronald
C. Kessler, PhD4 4; para los colaboradores de la
Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 20 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.1107
Puntos clave
Pregunta ¿Qué
proporción de pacientes con depresión percibe que el tratamiento es útil?
Hallazgos Este
estudio de 80 332 encuestados en 16 países encontró que el 68.2% de los adultos
con antecedentes de trastorno depresivo mayor DSM-IV (n
= 2726) obtuvieron un tratamiento que consideraron útil; otros pacientes
dejaron de buscar tratamiento después de un tratamiento inútil
temprano. La mayoría de los pacientes (93.9%) recibieron ayuda si
persistieron a través de 10 profesionales de tratamiento, pero solo el 21.5% de
los pacientes fueron tan persistentes.
Lo que significa que muchos
más pacientes con trastorno depresivo mayor podrían obtener un tratamiento útil
si persisten después de un tratamiento inútil temprano.
Resumen
Importancia La
utilidad percibida del tratamiento es una medida importante centrada en el
paciente que es una función conjunta de si los profesionales del tratamiento
son percibidos como útiles y si los pacientes persisten en la búsqueda de ayuda
después de tratamientos inútiles previos.
Objetivo Examinar
la prevalencia y los factores asociados con los 2 componentes principales de la
utilidad percibida del tratamiento en una muestra representativa de individuos
con antecedentes de trastorno depresivo mayor (MDD) DSM-IV .
Diseño, entorno y
participantes Este estudio examinó los resultados de una serie coordinada
de encuestas epidemiológicas comunitarias de adultos no institucionalizados
utilizando las encuestas de Salud Mental Mundial de la Organización Mundial de
la Salud. Se realizaron 17 encuestas en 16 países (8 encuestas en países
de ingresos altos y 9 en países de ingresos bajos y medianos). Las fechas
de recopilación de datos variaron de 2002 a 2003 (Líbano) a 2016 a 2017
(Bulgaria). Los participantes incluyeron a aquellos con antecedentes de
MDD tratados de por vida. Los análisis de datos se realizaron desde abril
de 2019 hasta enero de 2020. Se recopilaron datos sobre características
socioeconómicas, afecciones comórbidas de por vida (p. Ej., Trastornos de
ansiedad y uso de sustancias), tipo de tratamiento, tiempo de tratamiento y
nivel de ingresos del país.
Principales
resultados y medidas Probabilidades condicionales de
tratamiento útil después de ver entre 1 y 5 profesionales; persistencia en
la búsqueda de ayuda después de entre 1 y 4 tratamientos inútiles; y
siempre obteniendo un tratamiento útil independientemente del número de
profesionales atendidos.
Resultados Las
tasas de respuesta de la encuesta variaron de 50.4% (Polonia) a 97.2%
(Medellín, Columbia), con una tasa de respuesta combinada de 68.3% (n = 117
616) entre las encuestas. La edad media (EE) en el primer tratamiento de
la depresión fue de 34,8 (0,3) años, y el 69,4% eran mujeres. De 2726
personas con un historial de tratamiento de MDD de por vida, la probabilidad
acumulada (SE) de todos los encuestados agrupados en los países de tratamiento
útil después de ver hasta 10 profesionales fue del 93.9% (1.2%), pero solo el
21.5% (3.2%) de los pacientes persistieron durante tanto tiempo (es decir, más
de 9 tratamientos inútiles), lo que resultó en el 68,2% (1,1%) de los pacientes
que recibieron tratamiento que percibieron como útil. La probabilidad de
percibir el tratamiento como útil aumentó en asociación con 4 factores: edad
avanzada al inicio del tratamiento (odds ratio ajustada [AOR], 1.02; IC del
95%, 1.01-1.03), nivel educativo más alto (bajo: AOR, 0.48; IC 95%,
0,33-0,70; promedio bajo: AOR, 0.62; IC 95%, 0.44-0.89; promedio
alto: AOR, 0.67; IC del 95%, 0,49-0,91 frente a alto nivel educativo),
retraso más corto en el inicio del tratamiento después del primer inicio (AOR,
0,98; IC del 95%, 0,97-0,99), y medicación recibida de un especialista en salud
mental (AOR, 2,91; 95% CI, 2,04-4,15). El análisis de descomposición
mostró que los primeros 2 de estos 4 factores se asociaron solo con la
probabilidad condicional de que un profesional de tratamiento individual sea
percibido como útil (edad al primer tratamiento de la depresión: AOR, 1.02; IC
95%, 1.01-1.02; nivel educativo: bajo : AOR, 0.48; IC 95%, 0.33-0.70; promedio
bajo: AOR, 0.62; IC 95%, 0.44-0.89; promedio alto: AOR, 0.67; IC 95%, 0.49-0.91
vs nivel educativo alto), mientras que los últimos 2 factores se asociaron con
solo persistencia (retraso del tratamiento: AOR, 0,98; IC del 95%,
0,97-0,99; tipo de tratamiento: AOR, 3.43; IC 95%, 2.51-4.70).
Conclusiones y
relevancia La probabilidad de que los pacientes con MDD obtengan un
tratamiento que consideran útil podría aumentar, tal vez notablemente, si
persisten en la búsqueda de ayuda después de tratamientos inútiles con hasta 9
profesionales anteriores.
El trastorno depresivo
mayor (TDM) se asocia con el número de años vividos con discapacidad en todo el
mundo, 1 que afecta a
aproximadamente del 5% al 6% de las personas en todo el mundo cada año y del
11% al 15% de las personas de por vida. 2 , 3 La gran carga
de MDD existe, en parte, porque muchas personas no reciben atención
efectiva. 4 , 5 Muchos
estudios han definido una atención potencialmente eficaz para el TDM utilizando
criterios objetivos, generalmente en términos de la cantidad de visitas
profesionales y el tipo de profesional atendido o el tipo de intervención
recibida. Sin embargo, las definiciones centradas en el paciente también
pueden ayudar a identificar necesidades que el tratamiento no satisface completamente
y, a su vez, pueden informar las respuestas de políticas y servicios para
abordar estas necesidades.6 - 8 Por lo tanto,
la evaluación de un paciente de la utilidad del tratamiento es una medida
importante 9 , 10 que se puede
recopilar de manera directa y eficiente 11 , 12 y, cuando se
evalúa en encuestas de población, puede ayudar a llenar una brecha de
conocimiento sobre los resultados del tratamiento en una población nivel. 11
En estudios
epidemiológicos, aproximadamente del 55% al 75% de los adultos que buscan
ayuda para la depresión u otras necesidades de salud mental dicen que
recibieron tratamiento o contacto profesional que fue al menos algo útil. 12 - 17 Con algunas
excepciones, 16 , 17 estudios
disponibles sobre la utilidad del tratamiento de la depresión se han centrado
en el tratamiento recibido a corto plazo entre los casos prevalentes en lugar
de adoptar una perspectiva a más largo plazo. Este enfoque proporciona
sólo una comprensión parcial, ya que excluye los muchos casos incidente MDD en
la que los pacientes tienen más de 12 meses para iniciar el tratamiento de 17 - 20 y capturas
sólo un subconjunto de la evolución a largo plazo del trastorno depresivo
mayor 21a través de la vía
completa del tratamiento. 22
La vía de atención
del paciente a través de la atención puede implicar el contacto con numerosos
profesionales, cada uno de los cuales puede brindar o no un tratamiento que el
paciente considere útil, y esta experiencia puede, en consecuencia, alentar o
desalentar los intentos futuros del paciente de buscar atención en el episodio
actual o en episodios posteriores. 23 , 24Una evaluación de
esta vía a través de la atención requiere información sobre la secuencia de
contactos con profesionales de la salud después del inicio del
trastorno. Dada esta información, la probabilidad de que un paciente
reciba tratamiento útil para la depresión será matemáticamente el producto de 2
componentes: la probabilidad de que un profesional de tratamiento determinado
sea percibido como útil y la probabilidad de que el paciente persista en la
búsqueda de ayuda después de recibir un tratamiento inútil . 25Descomponer la vía
de tratamiento de esta manera es potencialmente informativo porque estos 2
componentes podrían tener determinantes diferentes. Además, pueden variar
según el contexto de los servicios de salud mental, y se asocian con factores como
la disponibilidad de servicios y las barreras de acceso. Aquí, examinamos
la prevalencia y los factores asociados con la utilidad percibida del
tratamiento y de sus 2 componentes principales en función de los informes
retrospectivos obtenidos en una muestra comunitaria internacional
representativa de individuos con antecedentes de tratamiento de la depresión
durante toda la vida.
Métodos
Muestra
Las encuestas de
Salud Mental Mundial (WMH) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son un conjunto
coordinado de encuestas epidemiológicas comunitarias administradas a muestras
probables de la población familiar no institucionalizada en países de todo el
mundo. 26 , 27Los datos para el
presente informe se obtuvieron de 17 encuestas de WMH realizadas en 16 países:
8 encuestas en países clasificados por el Banco Mundial como países de altos
ingresos (Argentina; Australia; Israel; Murcia, España; Irlanda del Norte;
Polonia; Portugal; y Arabia Saudita) y 9 encuestas en países clasificados como
países de ingresos bajos y medios (São Paulo, Brasil; Bulgaria; Medellín,
Colombia; Iraq; Líbano; Nigeria; Shenzhen, República Popular de China y
Rumania). Hubo 2 encuestas en Bulgaria administradas a muestras separadas
de 2002 a 2006 y de 2016 a 2017. Once encuestas se basaron en muestras de
hogares representativas a nivel nacional, mientras que 3 encuestas fueron
representativas de áreas metropolitanas seleccionadas (São Paulo, Brasil;
Medellín, Colombia; y Shenzhen, República Popular de China), 2 encuestas de
regiones seleccionadas (Murcia, España, y estados seleccionados en
Nigeria), y 1 encuesta de todas las áreas urbanizadas (Argentina). Las
fechas de campo variaron de 2002 a 2003 (Líbano) a 2016 a 2017
(Bulgaria). Las tasas de respuesta variaron de 50.4% (Polonia) a 97.2%
(Medellín, Columbia), con una tasa de respuesta combinada de 68.3% (n = 117
616) entre las encuestas (eTable 1 en elSuplemento ). El
protocolo del estudio fue aprobado por todas las juntas locales de revisión
institucional. El consentimiento informado escrito o verbal se obtuvo de
manera consistente con las regulaciones de cada país. Se ofrecieron
pequeñas compensaciones o obsequios como incentivos para participar en este
estudio, según lo aprobado por las juntas de revisión institucional
locales. 28
El calendario de
entrevistas se desarrolló en inglés y se tradujo a otros idiomas mediante una
traducción estandarizada de la OMS, traducción en equipo y protocolo de armonización. 29 Las entrevistas
se administraron cara a cara en los hogares de los encuestados después de
obtener el consentimiento informado. Las entrevistas se realizaron en 2
partes. La Parte 1 se administró a los 80 332 encuestados en todas las
encuestas, y se evaluaron los trastornos mentales básicos del DSM-IV . La
Parte 2 evaluó trastornos y correlatos adicionales y se administró a 46 500
encuestados que cumplieron con los criterios de por vida para cualquier
trastorno de la parte 1 y a una submuestra de probabilidad de otros encuestados
de la parte 1.
Medidas
Trastorno depresivo
mayor
Los diagnósticos se
basaron en la versión 3.0 de la Entrevista diagnóstica internacional compuesta
de la OMS (CIDI) 26 , una
entrevista diagnóstica totalmente estructurada administrada por
laicos. Los criterios del DSM-IV se utilizaron para
definir un episodio depresivo mayor, manía e hipomanía. El requisito de
que los síntomas no cumplan los criterios para un episodio mixto (criterio C
para manía o hipomanía y criterio B para episodio depresivo mayor) no se
utilizó para hacer estos diagnósticos. También definimos el trastorno
bipolar subliminal como un historial de hipomanía subliminal recurrente (al
menos 2 síntomas del criterio B junto con todos los demás criterios para la
hipomanía). La reducción en el número de síntomas requeridos para una
determinación de hipomanía subliminal se limitó a 2 síntomas del criterio B
(del DSM-IVrequisito de 3 o 4 si el estado de ánimo solo es
irritable) para retener las características centrales de la hipomanía en la
definición del subliminal. El trastorno del espectro bipolar se definió
como tener antecedentes de manía, hipomanía o hipomanía subliminal. El MDD
de por vida se definió de manera conservadora como tener antecedentes de
episodios depresivos mayores en ausencia de antecedentes de trastorno del
espectro bipolar. 30 Todos los
diagnósticos excluyeron casos con causas orgánicas plausibles. Las
entrevistas de reevaluación clínica se llevaron a cabo en varios países junto
con las encuestas de WMH utilizando la versión para toda la vida de la
Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV (SCID) 31.como criterio
estándar. Se encontró un buen acuerdo entre los diagnósticos de MDD
basados en el CIDI y los basados en entrevistas de revaluación
administradas por el médico de la entrevista clínica estructurada cegada (κ =
0,54; valor predictivo positivo, 0,74). 32
Utilidad percibida
del tratamiento de la depresión
A los encuestados
que cumplieron con los criterios de DSM-IV y CIDI para MDD de
por vida se les preguntó retrospectivamente sobre la edad al inicio y luego se
les preguntó "¿Alguna vez en su vida habló con un médico
u otro profesional sobre su (tristeza / o / desaliento / o / falta)? de
interés)?" (redacción exacta basada en las respuestas a preguntas
anteriores; énfasis en el original); de ser así, se preguntó a los
encuestados "¿Cuántos años tenía la primera vez?¿Hablaste con
un profesional acerca de tu (tristeza / o / desánimo / o / falta de
interés)? Los "otros profesionales" se definieron ampliamente
para incluir psicólogos, consejeros, asesores espirituales, herbolarios,
acupunturistas y otros profesionales de la curación. A los encuestados que
dijeron que habían hablado con un profesional se les preguntó "¿Alguna vez
recibió tratamiento para su (tristeza / desaliento / o falta de interés) que
consideró útil o eficaz ?" Si
respondieron que sí, se les preguntó "¿Con cuántos
profesionales habló alguna vez sobre su (tristeza /
desaliento / o falta de interés) hasta la primera vez que recibió un
tratamiento útil? Si dijeron que no, se les preguntó: "¿Cuántos
profesionales alguna vez tuviste? ¿Hablar sobre tu
(tristeza / o / desánimo / o / falta de interés)?
Factores asociados
con la utilidad percibida
Las características
socioeconómicas incluyen la edad al primer tratamiento de la depresión
(continua), el sexo, el estado civil (casado, nunca casado o previamente
casado) en el momento del primer tratamiento MDD y el nivel educativo (en
cuartiles definidos por las distribuciones dentro del país) en el momento de
primer tratamiento. Las afecciones comórbidas de por vida incluyeron un
número de trastornos de ansiedad y trastornos por consumo de sustancias con un
primer inicio antes de la edad en el primer tratamiento, que se cree que están
asociados con una mayor carga de salud mental entre las personas con MDD. 33 - 36Los trastornos de
ansiedad incluían trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico,
agorafobia con o sin trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático,
fobia específica y fobia social. Los trastornos por uso de sustancias
incluyeron el abuso y la dependencia del alcohol y las drogas ilícitas. El
tipo de tratamiento se definió como la clasificación cruzada de factores para
(1) si el encuestado informó haber recibido medicación, terapia de conversación
o ambos a la edad del primer tratamiento para la depresión y (2) tipos de
profesionales de tratamiento vistos a esa edad, incluyendo especialistas en
salud mental (psiquiatra, enfermera psiquiátrica, psicólogo, trabajador social
psiquiátrico y consejero de salud mental), médico de atención primaria,
profesionales de servicios humanos (trabajador social o consejero en una agencia
de servicios sociales o un asesor espiritual), y profesionales de medicina
complementaria o alternativa (otro tipo de curandero o grupo de
autoayuda). El momento del tratamiento incluyó una medida dicotómica para
determinar si el primer intento del encuestado de buscar tratamiento ocurrió
antes de 2000 o posteriormente (2000 es el tiempo medio típico entre el inicio
de la observación y las fechas de campo de la encuesta) y una variable continua
para la duración del retraso en años entre la edad al inicio de MDD y edad al
momento de buscar tratamiento inicialmente.
Análisis
estadístico
La muestra de
análisis se limitó a las personas con el inicio del tratamiento MDD DSM-IV de
por vida durante o después de 1990 para centrarse en los tratamientos
posteriores a la introducción generalizada de inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina. 37 Para
investigar los 2 componentes del tratamiento útil por separado, utilizamos un
análisis de supervivencia de eventos discretos para calcular las probabilidades
condicionales y acumulativas de (1) obtener tratamiento útil después de ver
entre 1 y 10 profesionales y (2) persistir en buscar tratamiento con entre 2 y
10 profesionales después de obtener tratamiento inútil previo. 38Seguimos con
pacientes a través de 10 profesionales porque este era el número más alto de
profesionales de los cuales nuestro mínimo requerido de al menos 30 pacientes
habían recibido tratamiento (consulte la Tabla 2 y la Tabla 3 en el Suplemento para el
conjunto completo de probabilidades condicionales y acumulativas de recibir
tratamiento útil y persistencia más allá de 10 profesionales). Luego
realizamos análisis de supervivencia paralelos de los factores asociados con
estos resultados de 2 componentes utilizando métodos estándar de tiempo
discreto y una función de enlace logístico, 39 seguidos de
un modelo a nivel de persona de probabilidad general de recibir algún
tratamiento útil, independientemente del número de profesionales. visto
Se aplicaron
ponderaciones individuales para ajustar la probabilidad de selección, falta de
respuesta y postratificación. Además, los datos de los encuestados de la
parte 2 se ponderaron para ajustar las probabilidades diferenciales de
selección en la parte 2 y las desviaciones entre la muestra y las
distribuciones demográficas y geográficas de la población. Este peso dio
como resultado que las estimaciones de prevalencia de los trastornos de la parte
1 en la muestra ponderada de la parte 2 fueran prácticamente idénticas a las de
la muestra de la parte 1. 40 Debido a que
los diseños de muestra de WMH utilizaron ponderación y agrupamiento, todos los
análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando el método de linealización
de la serie Taylor 41 , un
método basado en el diseño implementado en SAS, versión 9.4. 42Los coeficientes de
regresión logística y ± 2 de sus errores estándar (SE) basados en el diseño
fueron exponenciados para crear odds ratios (OR) e IC del 95%. La
importancia de los conjuntos de coeficientes se evaluó con pruebas
de Wald χ 2 basadas en matrices de coeficiente de
varianza-covarianza de coeficiente corregido por diseño. La significancia
estadística se evaluó de manera consistente desde abril de 2019 hasta enero de
2020 utilizando pruebas de nivel de probabilidad de 0.05 basadas en el diseño
de 2 lados.
Resultados
Utilidad percibida
del tratamiento
En todos los países
combinados, el 37.2% (n = 7448) de los adultos con MDD DSM-IV de
por vida informaron haber sido tratados alguna vez, y de aquellos
tratados, el 68.2% (n = 2726) informaron haber recibido un tratamiento que
consideraron útil ( Tabla 1 ). La
edad media (EE) en el primer tratamiento de la depresión fue de 34,8 (0,3)
años, y el 69,4% eran mujeres. La probabilidad media (SE) de tratamiento
entre todas las personas con MDD de por vida que reciben tratamiento en países
de altos ingresos (47.1% [1.0%]) fue aproximadamente el doble que la de
personas comparables en países de bajos y medianos ingresos (22.5% [1.0%] ),
pero las probabilidades medias (EE) de los pacientes tratados que informaron
que el tratamiento fue útil fueron similares (70,1% [1,2%] frente a 62,4%
[2,2%], respectivamente).
Tratamiento útil de
la depresión por número de profesionales vistos
En todos los países
combinados, el 30,6% (SE, 0,9%) de los pacientes dijeron que fueron ayudados
por el primer profesional visto ( Tabla 2 ). La
probabilidad condicional de que un segundo profesional sea útil después del
tratamiento inicial inútil fue del 39,6% (EE, 1,7%). Las probabilidades
condicionales de recibir tratamiento útil después de cada profesional posterior
visto estuvieron en el rango de 37.4% (SE, 2.5%) después de 3 visitas a 5.1%
(SE, 2.4%) después de 7 visitas.
El análisis de
supervivencia mostró que la probabilidad acumulada de recibir un tratamiento
útil aumentó del 30,6% (EE, 0,9%) después del primer profesional visto al 58,1%
(EE, 1,3%) cuando los pacientes perseveraron en tratar a un segundo profesional
después del tratamiento inútil del primero, con 93.9% (SE, 1.2%) proyectado
para recibir tratamiento útil si perseveraron en tratar con hasta 10
profesionales después de que los anteriores no fueron útiles ( Tabla 2 ). Los
patrones y las probabilidades fueron generalmente similares en todos los
niveles de ingresos del país.
Persistencia con
depresión Búsqueda de ayuda después del fracaso del tratamiento
En todos los
países, al menos las tres cuartas partes de los que no fueron ayudados por un
profesional inicial (rango, 74.4% -96.7%) persistieron en ver a otro
profesional ( Tabla 3 ). Sin
embargo, debido a que no todas las personas persistieron después de cada
intento inútil, la probabilidad acumulada de persistir a través de 10
profesionales fue solo del 21.5% (SE, 3.2%). Los patrones fueron
generalmente similares en todos los niveles de ingresos del país.
Factores asociados
con el tratamiento útil de la depresión
La Tabla 4 proporciona
los resultados de 3 modelos multivariados que evalúan si el tratamiento fue
útil en todos los profesionales vistos por cada paciente (modelo 1), si los
pacientes persistieron en la búsqueda de ayuda después de un tratamiento inútil
anterior agrupado en profesionales posteriores vistos después de un profesional
anterior inútil (modelo 2), y si se obtuvo tratamiento útil a nivel de la
persona, independientemente del número de profesionales de tratamiento
atendidos (modelo 3). Nos centramos en cómo los resultados de los modelos
agrupados ayudaron a explicar las asociaciones en el modelo a nivel de persona.
Ajustando para
todas las demás variables en el modelo, encontramos que las probabilidades
relativas de que el tratamiento sea percibido como útil a nivel de persona
fueron más altas entre los pacientes que eran mayores (odds ratio ajustado
[AOR], 1.02; IC 95%, 1.01-1.03) y altamente educados (nivel educativo bajo:
AOR, 0.48; IC 95%, 0.33-0.70; promedio bajo: AOR, 0.62; IC 95%, 0.44-0.89; alto
promedio: AOR, 0.67; IC 95%, 0.49- 0,91 vs nivel educativo alto) en el momento
del tratamiento. La descomposición en los 2 componentes del tratamiento
útil mostró que estas variables se asociaron con probabilidades relativas
significativamente elevadas de que un profesional dado fuera útil (edad: AOR,
1.02; IC 95%, 1.01-1.02; nivel de educación superior [bajo: AOR, 0,48; IC del
95%, 0,33-0,70; promedio bajo: AOR, 0,62; IC del 95%, 0,44-0,89; promedio alto:
AOR, 0,67; IC del 95%, 0,49-0.
La demora más corta
al primer tratamiento desde la edad de inicio también se asoció con mayores
probabilidades relativas de que el tratamiento sea percibido como útil a nivel
de persona (AOR, 0,98; IC del 95%, 0,97-0,99). Lo mismo fue cierto para
obtener medicamentos y tratamiento de un especialista en salud mental (AOR,
2.91; IC 95%, 2.04-4.15). La descomposición mostró que estas asociaciones
se debieron a una mayor persistencia después de un tratamiento inútil (retraso
del tratamiento: AOR, 0.98; IC del 95%, 0.97-0.99; tipo de tratamiento: AOR,
3.43; IC del 95%, 2.51-4.70) más que a estos factores que muestran mayores
probabilidades de que un profesional determinado sea percibido como útil
(retraso del tratamiento: AOR, 0.99; IC del 95%, 0.99-1.00; tipo de tratamiento:
AOR, 1.01; IC del 95%, 0.83-1.22).
El inicio del
tratamiento en 2000 o más tarde se asoció con probabilidades significativamente
elevadas de que un profesional determinado sea útil y también con una
disminución significativa de las probabilidades de persistencia después de un
tratamiento inútil. Estas dos asociaciones de signos opuestos se
cancelaron entre sí, por lo que no hubo una tendencia general significativa en
el tiempo en que el tratamiento se percibiera como útil. El tratamiento proporcionado
por los servicios humanos, la medicina general o los profesionales de medicina
complementaria o alternativa se asoció negativamente con el tratamiento útil de
un profesional determinado, pero se asoció positivamente con la persistencia,
lo que no resultó en una asociación significativa a nivel de
persona. También estimamos modelos más complejos que incluían
interacciones entre el nivel de ingreso del país y cada uno de los otros
factores, pero pocas interacciones fueron estadísticamente significativas (Tabla
4 en elSuplemento ).
Discusión
En este análisis de
los datos de las encuestas de Salud Mental Mundial de la OMS en 16 países
combinados, el 68.2% de los adultos con un historial de vida de DSM-IV MDD tratado informaron
haber recibido un tratamiento que consideraron útil. Nuestro
hallazgo clave fue que la persistencia en la búsqueda de ayuda se asoció con
una mayor probabilidad de que el tratamiento se percibiera como útil. La
gran mayoría (93,9%) de los pacientes que persistieron en la búsqueda de ayuda
a través de 10 profesionales después de un tratamiento inútil anterior
finalmente recibieron un tratamiento que consideraron útil. Sin embargo,
se observó persistencia a través de 10 profesionales para solo el 21.5% de los
pacientes.
La estimación de
que aproximadamente dos tercios de las personas que buscan ayuda para el MDD
eventualmente obtuvieron un tratamiento que consideraron útil es consistente
con estudios epidemiológicos previos. 12 - 17Nuestros análisis
de descomposición ampliaron estos hallazgos anteriores. Para agravar las
tasas modestas de utilidad percibida del tratamiento por parte de profesionales
individuales, solo el 21.5% de los pacientes persistieron en ver hasta 10
profesionales diferentes cuando los anteriores no habían sido útiles. No
sabemos si las personas que no persistieron tenían expectativas de tratamiento
similares a las que persistieron, ni podemos estar seguros de que hubieran
tenido resultados similares si todos hubieran persistido. Sin embargo, en
la medida en que fueron similares, nuestros hallazgos sugirieron que muchas más
personas con MDD recibirían un tratamiento que considerarían útil si hubieran
persistido después de fracasos del tratamiento anteriores.
De acuerdo con
algunos hallazgos anteriores, las personas relativamente mayores y altamente
educadas tenían más probabilidades de informar que recibían un tratamiento
útil. 15 , 43 , 44Descubrimos que
este resultado se debió a la mayor probabilidad de que estas personas perciban
los tratamientos como útiles en lugar de debido a una mayor persistencia en la
búsqueda de ayuda después de tratamientos anteriores que no fueron
útiles. Sin embargo, lo contrario era cierto para los otros 2 factores
asociados con la recepción de un tratamiento útil (es decir, demoras cortas en
iniciar la búsqueda de ayuda después del primer inicio y recibir medicamentos y
tratamiento de un profesional de la salud mental). Ambos factores se
asociaron con una mayor persistencia de búsqueda de ayuda en lugar de una mayor
probabilidad de que los tratamientos se perciban como útiles. Debido a que
las personas que reciben medicamentos de especialistas en salud mental
probablemente se encuentren más gravemente mal, persistir en la búsqueda de
ayuda después de fallas anteriores podría equivaler a persistir con el
tratamiento hasta que se haya recibido una "dosis" adecuada.45 No pudimos
examinar la utilidad percibida del tratamiento de la depresión entre las
personas con diferentes tipos de vías (p. Ej., Según el momento o las
combinaciones de profesionales con los que hablaron) porque las preguntas de tratamiento
específicas para la depresión no capturaron estos detalles.
El hallazgo de que
las personas que iniciaron el tratamiento a partir de 2000 o más tarde tenían
más probabilidades de informar el tratamiento de profesionales individuales
como útil es alentador al sugerir que el tratamiento ha mejorado con el tiempo
desde la perspectiva del paciente. Sin embargo, menos alentador fue una
tendencia temporal para una menor persistencia en la búsqueda de ayuda después
de un tratamiento inútil previo. No está claro por qué este sería el caso,
pero una posibilidad es un aumento en las expectativas de
tratamiento. Esta persistencia reducida puede ayudar a explicar por qué la
prevalencia de depresión mayor no ha disminuido con el tiempo a pesar del aumento
del tratamiento. 46
La medida en que la
utilidad percibida se asocia con la utilidad real según lo evaluado en las
medidas objetivas del resultado del tratamiento, como las utilizadas en los
ensayos clínicos, es difícil de determinar porque la utilidad percibida y el
resultado son dominios superpuestos en lugar de dominios distintos. Por
ejemplo, la ayuda percibida, el bienestar subjetivo, sentirse mejor sobre el
presente y el futuro, la calidad de vida percibida y tener un propósito mayor en
la vida, todos factores de percepción, están directamente asociados con la
morbilidad y la mortalidad. 47 , 48Por lo tanto, las
percepciones que tienen los pacientes al final del tratamiento no son
triviales. De hecho, tales percepciones cobran cada vez mayor importancia
dado que la mejora de los síntomas de depresión podría no estar asociada con
otros aspectos de la vida cotidiana para los que se busca tratamiento. 7 , 49 , 50
Las pruebas
directas de utilidad percibida y el resultado del tratamiento no se han
informado de una manera que permita sacar conclusiones firmes. Una de las
razones es que muchos factores competidores (p. Ej., La gravedad de los
síntomas del paciente y la competencia social premórbida) que bien podrían
estar asociados con la ayuda percibida ya se asocian con el cambio
terapéutico. 51 , 52Sin embargo, la
literatura adyacente se centra en las percepciones de diversas facetas del
tratamiento y el cambio terapéutico. Por ejemplo, las expectativas de
mejora del paciente, las percepciones de la utilidad de la relación con el
terapeuta (alianza terapéutica), las percepciones de pocos obstáculos o
barreras para el tratamiento y las opiniones sobre la aceptabilidad de los
procedimientos de tratamiento se asocian positivamente con el cambio
terapéutico en el rango pequeño a moderado. 53 - 59 Estos
hallazgos podrían llevar al argumento de que la utilidad como percepción es
valiosa por sí misma dada su asociación con un mejor funcionamiento y cambio de
síntomas.
Limitaciones
No conocemos
ninguna investigación previa que haya intentado descomponer patrones o factores
asociados con la utilidad percibida del tratamiento de MDD en la forma que usamos
en el presente estudio. Aun así, se deben reconocer importantes
limitaciones. Primero, no teníamos medios para corroborar el recuerdo de
los encuestados de los síntomas de por vida y el momento del
tratamiento. Las personas que no obtuvieron tratamiento pueden no haber
recordado sus síntomas o recordarlos como menos problemáticos, 60 potencialmente
subestimando la probabilidad de MDD y sobreestimando la medida en que el
tratamiento con MDD es útil. También podría haber ocurrido un telescopio
(es decir, fechar eventos pasados que ocurrieron más recientemente de lo que
ocurrieron) y dar lugar a estimaciones inexactas sobre el momento de los
síntomas o el tratamiento. 61Las encuestas de
WMH intentan minimizar este tipo de sesgo de memoria utilizando procedimientos
para ayudar a la búsqueda de memoria. 26 En el
presente estudio, también restringimos la muestra a los pacientes que iniciaron
el tratamiento con MDD durante o después de 1990. Sin embargo, estas
estrategias no garantizaron que elimináramos los errores de recuerdo que
podrían haber distorsionado los resultados.
En segundo lugar,
las medidas de utilidad percibida del tratamiento se basaron en una sola
pregunta que preguntaba a los encuestados si y cuándo "hablaron" con
un profesional sobre su depresión y preguntas de seguimiento sobre si alguna
vez recibieron tratamiento "útil o efectivo" y sobre el número de
profesionales con los que se habló hasta el momento en que se obtuvo un
tratamiento útil o efectivo. No tenemos forma de saber si se trata de
consultas formales o terapéuticas, el tipo (s) o la idoneidad de las
actividades clínicas realizadas, o cómo se contaron los encuentros con un
equipo de profesionales. Tampoco sabemos cómo los pacientes determinaron si
el tratamiento fue útil.
En tercer lugar, se
desconoce si los factores no medidos se asociaron con la baja utilidad
percibida del tratamiento y la baja persistencia en la búsqueda de ayuda
después de tratamientos previos inútiles. Si es así, entonces la sugerencia
de que la proporción de pacientes que obtienen un tratamiento útil podría
aumentar si se fomentara una mayor persistencia podría ser incorrecta o
sobreestimarse.
A pesar de estas
limitaciones, los hallazgos son provocativos y pueden proporcionar pistas sobre
cómo mejorar la administración del tratamiento y disminuir los pasos en el
camino que deben atravesarse antes de que el tratamiento se considere
útil. Tales ideas podrían ser valiosas tanto en términos de reducir la
duración de los síntomas antes de recibir un tratamiento útil como en términos
de reducir el desperdicio económico de proporcionar un tratamiento
inútil. La asignación de tratamientos de precisión es muy prometedora a
este respecto, pero sigue siendo un área de investigación poco desarrollada. 62 , 63 Sin embargo,
los resultados actuales sugieren que un enfoque más práctico a corto plazo
podría ser enfatizar a los pacientes que el tratamiento MDD es una empresa de
prueba y error que requiere persistencia. 64 , 65La toma compartida
de decisiones y las prácticas de atención basadas en mediciones pueden aumentar
las oportunidades para detectar y abordar las evaluaciones negativas de los
pacientes sobre la utilidad del tratamiento. 66 , 67 Las tasas más
bajas de personas con MDD que reciben tratamiento útil en países de ingresos
bajos y medios que en países de ingresos altos se debieron principalmente a
tasas más bajas de obtener cualquier tratamiento para la depresión en lugar de
a tasas más bajas de tratamiento que se perciben como útiles una vez recibido o
persistiendo en la búsqueda de ayuda, reforzando la necesidad de adaptación
local y ampliando las intervenciones eficaces contra la depresión en estos
entornos. 68 - 70Si mejorar la
utilidad percibida del tratamiento de la depresión reduciría la probabilidad de
futuros resultados negativos (por ejemplo, suicidio, futuros episodios de TDM o
aparición de comorbilidades) es una pregunta importante que requerirá estudios
controlados que evalúen los resultados a largo plazo. Se necesitan
estudios longitudinales de persistencia en la búsqueda de ayuda.
Conclusiones
La utilidad
percibida del tratamiento es una medida importante de atención médica por
derecho propio desde una perspectiva centrada en el paciente. Los
resultados de la gran muestra comunitaria actual son alentadores en el sentido
de que más de dos tercios de las personas que buscan ayuda para el MDD de por
vida finalmente recibieron tratamiento para la depresión que percibieron como
útil. Sin embargo, nuestros hallazgos también sugirieron que este
porcentaje podría aumentar notablemente si los pacientes persistían en la
búsqueda de ayuda después de fracasos de tratamiento anteriores. Se
necesita evidencia sobre la medida en que el tratamiento individualizado y
dirigido puede reducir el número de pasos en el camino hacia un tratamiento
útil.
Información del artículo
Aceptado para su
publicación: 31 de enero de 2020.
Autor para
correspondencia: Ronald C. Kessler, PhD, Departamento de Política de Atención
Médica, Harvard Medical School, 180 Longwood Ave, Boston, MA 02115 ( kessler@hcp.med.harvard.edu ).
Contribuciones de los
autores: el Dr. Kessler tuvo acceso total a todos los datos del estudio y se
responsabiliza por la integridad de los datos y la precisión del análisis de
los datos.
Concepto y diseño: Harris, EG
Karam, G. Karam, Mneimneh, O'Neill, Vigo, Kessler.
Adquisición,
análisis o interpretación de datos: Harris, Kazdin, Chiu, Sampson,
Aguilar-Gaxiola, Al-Hamzawi, Alonso, Altwaijri, Andrade, Cardoso, Cía,
Florescu, Gureje, Hu, EG Karam, G. Karam, Navarro- Mateu, Oladeji, O'Neill,
Scott, Slade, Torres, Vigo, Wojtyniak, Zarkov, Ziv, Kessler.
Redacción del
manuscrito: Harris, Sampson, EG Karam, O'Neill, Zarkov, Kessler.
Revisión crítica
del manuscrito para contenido intelectual importante: Harris,
Kazdin, Chiu, Sampson, Aguilar-Gaxiola, Al-Hamzawi, Alonso, Altwaijri, Andrade,
Cardoso, Cía, Florescu, Gureje, Hu, EG Karam, G. Karam, Mneimneh ,
Navarro-Mateu, Oladeji, O'Neill, Scott, Slade, Torres, Vigo, Wojtyniak, Ziv,
Kessler.
Análisis
estadístico: Chiu, Sampson, EG Karam, G. Karam.
Financiación
obtenida: Alonso, Andrade, Gureje, G. Karam, Navarro-Mateu, Torres, Kessler.
Soporte
administrativo, técnico o material: Kazdin, Sampson, Gureje, Hu, EG
Karam, G. Karam, Mneimneh, Navarro-Mateu, Oladeji, O'Neill, Ziv.
Supervisión: Sampson,
Aguilar-Gaxiola, Alonso, Hu, EG Karam, G. Karam, Mneimneh, O'Neill, Vigo.
Divulgaciones de
conflictos de intereses:La Sra. Sampson informó que recibió subvenciones de
Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, el Centro Internacional Fogarty,
GlaxoSmithKline, la Fundación John D. y Catherine T. MacArthur, el Instituto
Nacional de Salud Mental, Ortho-McNeil Pharmaceutical LLC, Pan American Organización
de la Salud, Pfizer y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos
durante la realización del estudio. El Dr. Mneimneh informó que recibió
honorarios personales como codirector del centro de recopilación de datos que
ayuda a apoyar la implementación de encuestas que generan los datos en este
trabajo de la Universidad de Michigan durante la realización del
estudio. El Dr. Navarro-Mateu informó que recibió apoyo no financiero de
Otsuka fuera del trabajo presentado. El Dr. Kessler informó haber recibido
subvenciones de Sanofi-Aventis; honorarios personales de Datastat Inc,
Johnson & Johnson Wellness and Prevention, Johnson & Johnson
Services Inc Proyecto Lake Nona Life, Sage Therapeutics, Shire y Takeda fuera
del trabajo presentado. No se informaron otras revelaciones.
Financiamiento /
Apoyo:La Iniciativa de Encuesta Mundial de Salud Mental (WMH) de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) cuenta con el apoyo del Instituto
Nacional de Salud Mental (R01 MH070884), la Fundación John D. y Catherine T. MacArthur,
la Fundación Pfizer, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (R13
MH066849, R01 MH069864 y R01 DA016558), el Centro Internacional Fogarty (FIRCA
R03 TW006481), la Organización Panamericana de la Salud, Eli Lilly and Company,
Ortho-McNeil Pharmaceutical Inc, GlaxoSmithKline y Bristol-Myers
Squibb. La encuesta de Argentina, Estudio Argentino de Epidemiología en
Salud Mental, fue apoyada por una subvención del Ministerio de Salud de la
Nación (2002-17270 / 13-5). La Encuesta Nacional de Salud Mental y
Bienestar de Australia 2007 está financiada por el Departamento de Salud y
Envejecimiento del Gobierno de Australia. La Encuesta de Salud Mental de
Megaciudades de São Paulo cuenta con el apoyo de la subvención del Proyecto
Temático de la Fundación de Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP) 03 /
00204-3. El Estudio Epidemiológico Búlgaro de los Trastornos Mentales
Comunes (EPIBUL) cuenta con el apoyo del Ministerio de Salud y el Centro
Nacional para la Protección de la Salud Pública. El EPIBUL 2, realizado
entre 2016 y 2017, cuenta con el apoyo de subvenciones del Ministerio de Salud
y del Espacio Económico Europeo. El Estudio de Salud Mental Medellín –
Colombia fue realizado y apoyado conjuntamente por el Centro de Excelencia en Investigación
en Salud Mental (Universidad CES) y la Secretaría de Salud de Medellín. La
implementación de la Encuesta de Salud Mental de Iraq (IMHS) y la entrada de
datos fueron realizadas por el personal del Ministerio de Salud y el Ministerio
de Planificación iraquí con el apoyo directo del equipo iraquí de IMHS con
fondos de fondos japoneses y europeos a través del Grupo de Desarrollo de las
Naciones Unidas Fondo Fiduciario de Iraq. La Encuesta Nacional de Salud de
Israel está financiada por el Ministerio de Salud con el apoyo del Instituto
Nacional de Israel para la Investigación de Políticas de Salud y Servicios de
Salud y el Instituto Nacional de Seguros de Israel. La evaluación libanesa
de la carga de enfermedades y necesidades de la nación cuenta con el apoyo del
Ministerio de Salud Pública del Líbano, la OMS (Líbano), el Instituto Nacional
de Salud / Centro Internacional Fogarty (R03 TW006481-01), donaciones privadas
anónimas a Instituto de Desarrollo, Investigación, Defensa y Atención
Aplicada, Líbano y subvenciones sin restricciones de Algorithm,
AstraZeneca, Benta Pharma Industries, Bella Pharma, Eli Lilly and Company,
GlaxoSmithKline, Lundbeck, Novartis, OmniPharma, Pfizer, Phoenicia
Pharmaceuticals, Servier y United Planning Organization. La Encuesta nigeriana
de salud mental y bienestar cuenta con el apoyo de la OMS (Ginebra), la OMS
(Nigeria) y el Ministerio Federal de Salud, Abuja, Nigeria. El Estudio de
Salud Mental de Irlanda del Norte fue financiado por la División de
Investigación y Desarrollo de Salud y Asistencia Social de la Agencia de Salud
Pública. El proyecto polaco Epidemiología de la salud mental y el acceso a
la atención - Proyecto EZOP (PL 0256) fue apoyado por Islandia, Liechtenstein y
Noruega a través del financiamiento del Mecanismo Financiero del Espacio
Económico Europeo y el Mecanismo Financiero Noruego. El proyecto EZOP fue
cofinanciado por el Ministerio de Salud de Polonia. El Estudio de Salud
Mental de Portugal fue realizado por el Departamento de Salud Mental de la Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad NOVA de Lisboa, con la colaboración de la
Universidad Católica Portuguesa, y fue financiado por la Fundación
Champalimaud, la Fundación Gulbenkian, la Fundación para la Ciencia y la
Tecnología, y Ministerio de Salud. Los proyectos de estudio de Rumania WMH
"Políticas en el área de salud mental" y "Estudio nacional sobre
la salud mental y el uso de servicios" fueron llevados a cabo por la
Escuela Nacional de Salud Pública y Gestión de Servicios de Salud
(anteriormente el Instituto Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud),
con soporte técnico de Metro Media Transilvania, el Instituto Nacional de
Estadística-Centro Nacional de Capacitación en Estadística, SC Cheyenne
Services SRL, y Statistics Netherlands, y fueron financiados por el
Ministerio de Salud Pública (anteriormente Ministerio de Salud) con el apoyo
adicional de Eli Lilly Romania SRL. La Encuesta Nacional de Salud Mental
de Arabia Saudita fue realizada por el Centro King Salman para la Investigación
de la Discapacidad. Está financiado por Saudi Basic Industries
Corporation, King Abdulaziz City for Science and Technology, el Ministerio de
Salud (Arabia Saudita) y la Universidad King Saud. La financiación en
especie fue proporcionada por el Hospital Especializado Rey Faisal y el Centro
de Investigación, el Ministerio de Economía y Planificación y la Autoridad
General de Estadística. La Encuesta de Salud Mental de Shenzhen cuenta con
el apoyo de la Oficina de Salud de Shenzhen y la Oficina de Ciencia, Tecnología
e Información de Shenzhen. El Proyecto de Investigación Psiquiátrica a la
Población General en el Sudeste de España – Murcia (PEGASUS-Murcia) fue
financiado por las Autoridades Regionales de Salud de Murcia (Servicio Murciano
de Salud y Consejería de Sanidad y Política Social) y la Fundación para la
Formación e Investigación Sanitarias de Murcia. La Dra. Laura Helena
Andrade cuenta con el apoyo del Consejo Brasileño para el Desarrollo Científico
y Tecnológico (subvención CNPq 307784 / 2016-9) y la Fundación de Investigación
del Estado de São Paulo (FAPESP; Proyecto Saúde mental, migração e São Paulo
Megacity – M3SP; subvención 16 / 50307-3).
Papel del financiador / patrocinador: Los
financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del estudio; recopilación,
gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o
aprobación del manuscrito; y la decisión de enviar el manuscrito para su
publicación.
Información del
grupo:Los colaboradores de la Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS son
Sergio Aguilar-Gaxiola, MD, PhD, Universidad de California, Davis; Ali
Al-Hamzawi, MD, Universidad Al-Qadisiya; Mohammed Salih Al-Kaisy, MD,
Hospital Docente Ibn Sina; Jordi Alonso, MD, PhD, IMIM-Instituto de
Investigación Médica del Hospital del Mar; Laura Helena Andrade, MD, PhD,
Universidad de São Paulo; Lukoye Atwoli, MD, PhD, Universidad de
Moi; Corina Benjet, PhD, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la
Fuente Muñiz; Guilherme Borges, ScD, Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz; Evelyn J. Bromet, PhD, Universidad de Stony
Brook; Ronny Bruffaerts, PhD, Katholieke Universiteit Leuven; Brendan
Bunting, PhD, Universidad de Ulster; José Miguel Caldas-de-Almeida, MD,
PhD, Universidad de Lisboa; Graça Cardoso, MD, PhD; Universidad de
lisboa; Somnath Chatterji, MD, OMS; Alfredo H. Cía, MD, Centro
de Trastornos de Ansiedad; Louisa Degenhardt, PhD, Universidad de Nueva
Gales del Sur; Koen Demyttenaere, MD, PhD, Katholieke Universiteit
Leuven; Silvia Florescu, MD, PhD, Escuela Nacional de Salud Pública,
Gestión y Desarrollo; Giovanni de Girolamo, MD, IRCCS Istituto Centro San
Giovanni di Dio Fatebenefratelli; Oye Gureje, MD, DSc, FRCPsych,
Universidad de Ibadan, Nigeria; Josep Maria Haro, MD, PhD, Parc Sanitari
Sant Joan de Déu; Meredith Harris, PhD, Universidad de
Queensland; Hristo Hinkov, MD, PhD, Centro Nacional de Salud Pública y
Análisis; Chiyi Hu, MD, PhD, Instituto de Salud Mental de Shenzhen; Peter
de Jonge, PhD, Universidad de Groningen; Aimee Nasser Karam, PhD,
Instituto de Desarrollo, Investigación, Defensa y Atención Aplicada; Elie
G. Karam, MD, Centro Médico de la Universidad del Hospital St
George; Norito Kawakami, MD, DMSc, La universidad de
Tokio; Ronald C. Kessler, PhD, Harvard Medical School; Andrzej
Kiejna, MD, PhD, Universidad de Baja Silesia; Viviane Kovess-Masfety, MD,
PhD, Universidad de Paris Descartes; Sing Lee, MB, BS, Universidad China
de Hong Kong; Jean-Pierre Lepine, MD, Hospital Lariboisière – Fernand
Widal; John McGrath, MD, PhD, La Universidad de Queensland; Maria
Elena Medina-Mora, PhD, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
Muñiz; Zeina Mneimneh, PhD, Universidad de Michigan; Jacek
Moskalewicz, PhD, Instituto de Psiquiatría y Neurología; Fernando
Navarro-Mateu, MD, PhD, Servicio Murciano de Salud; Marina Piazza, MPH,
ScD, Instituto Nacional de Salud, Perú; José Posada-Villa, MD, Colegio
Mayor de la Universidad de Cundinamarca; Kate M. Scott, PhD, Universidad
de Otago; Tim Slade, PhD, Universidad de Sydney; Juan Carlos
Stagnaro, MD, PhD, Universidad de Buenos Aires; Dan J. Stein, FRCPC,
PhD, Universidad de Ciudad del Cabo; Margreet ten Have, PhD,
Trimbos-Instituut; Yolanda Torres, MPH, DraHC, Universidad CES; Maria
Carmen Viana, MD, PhD, Universidad Federal de Espírito Santo; Daniel V.
Vigo, MD, DrPH, Universidad de Columbia Británica; Harvey Whiteford, MBBS,
PhD, Universidad de Queensland; David R. Williams, MPH, PhD, Escuela de
Salud Pública Harvard TH Chan; Bogdan Wojtyniak, ScD, Instituto Nacional
de Salud Pública-Instituto Nacional de Higiene. MPH, PhD, Harvard TH Chan
School of Public Health; Bogdan Wojtyniak, ScD, Instituto Nacional de
Salud Pública-Instituto Nacional de Higiene. MPH, PhD, Harvard TH Chan School
of Public Health; Bogdan Wojtyniak, ScD, Instituto Nacional de Salud
Pública-Instituto Nacional de Higiene.
Descargo de
responsabilidad: Las opiniones y opiniones expresadas en este informe son de los
autores y no deben interpretarse como representaciones de la OMS, otras
organizaciones patrocinadoras, agencias o gobiernos.
Contribuciones
adicionales: Agradecemos al personal de los Centros de Coordinación de Análisis
y Recolección de Datos de WMH por su ayuda con la instrumentación, el trabajo
de campo y la consulta sobre análisis de datos.
Información
adicional: Puede encontrar una lista completa de todas las publicaciones de
WMH dentro del país y entre países en http://www.hcp.med.harvard.edu/wmh .
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Medinet, mayo 2020
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