COVID-19: más allá
del mañana
4
de mayo de 2020
Opciones para la "Nueva Normalidad"
JAMA Publicado en línea
el 4 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.6949
Elcoronavirus 2 del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) tiene solo 15 genes, en
comparación con 30 000 en el genoma humano. Pero es un maestro severo, de
hecho. Las respuestas a las preguntas que ha planteado pueden remodelar
tanto la atención médica como la sociedad en general.
Nadie puede decir
con certeza cuáles serán las consecuencias de esta pandemia en 6 meses, y mucho
menos en 6 años o 60. Puede surgir alguna "nueva normalidad", en la
cual los nuevos sistemas y suposiciones reemplazarán a muchos otros que se dan
por sentado. Pero en esta etapa inicial, es más honesto enmarcar la nueva
normalidad posterior a COVID-19 no como predicciones, sino como una serie de
opciones. Específicamente, la pandemia nomina al menos 6 propiedades de
cuidado para un cambio duradero: tempo, estándares, condiciones de trabajo,
proximidad, preparación y equidad.
La velocidad del
aprendizaje.
¿El ritmo de
aprendizaje y mejora será más rápido en la nueva normalidad que antes? Un
famoso meme en la investigación de servicios de salud es que las innovaciones
probadas y favorables tardan años en llegar a escala; Un estudio citado a
menudo afirma que el tiempo de ciclo promedio es de 17 años. 1 No en esta
pandemia. En Londres, el Servicio Nacional de Salud convirtió el enorme
Centro de Convenciones Excel en una unidad de cuidados intensivos de 2900
camas, rebautizada como Nightingale Hospital London, que admitió a su primer
paciente solo 18 días después de que comenzara la planificación de este nuevo
centro. A las pocas semanas de la llegada de COVID-19, los centros médicos
académicos de EE. UU. Produjeron guías detalladas de atención clínica con
pedigrí de sonido disponibles para los 2; el ritmo más
familiar y anterior del desarrollo de las directrices oficiales habría llevado
meses o años. A las pocas semanas del brote en China, una serie de casos
de casi 73 000 pacientes definió los factores básicos de riesgo de
mortalidad. 3 Las empresas
biomédicas, los emprendedores de nueva creación y las universidades están
avanzando rápidamente hacia nuevos diagnósticos, antivirales y vacunas. Las
suposiciones se están disolviendo sobre cuánto tiempo lleva el progreso.
El valor de los
estándares
Los médicos en la
nueva normalidad pueden ser menos tolerantes a variaciones injustificadas en
las prácticas de atención médica. La norma COVID-19 es dar la bienvenida a
los procesos clínicos estandarizados, en oposición a la defensa refleja de la
"autonomía clínica" como la base principal para la
excelencia. La extrañeza del territorio clínico COVID-19 deja incluso a
los expertos que buscan orientación de fuentes confiables. Los médicos y
los hospitales quieren asesoramiento sobre cómo manejar los dilemas éticos no
deseados que pueden encontrar si los recursos alcanzan sus límites, como el
racionamiento de ventiladores. 4 4El 11 de marzo de
2020, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina crearon un
nuevo Comité Permanente sobre Preparación para Infecciones Emergentes y
Amenazas del Siglo XXI; para el 11 de abril, el comité había emitido 11
documentos formales de "consulta rápida de expertos", consumidos
inmediatamente por los medios profesionales y laicos. 5 ¿Lo nuevo
normal abarcará el aprendizaje global, el conocimiento compartido y la
autoridad confiable como bases para reducir la variación nociva, nociva y no
científica en la atención?
Protegiendo a la
fuerza laboral
El SARS, el MERS y
el Ébola colocaron a los trabajadores de la salud en un riesgo muy alto, y la
pandemia de COVID-19, debido a su escala, amplifica esa amenaza de manera
masiva. Lamentablemente, la atención a la seguridad de los trabajadores de
la salud ha languidecido en un nivel de prioridad demasiado bajo durante
décadas. Ahora es evidente cuán imprudente es eso, ya que millones de
trabajadores enfrentan riesgos personales que no enfrentarían si el equipo de
protección y los procedimientos preparatorios se hubieran acordado de
antemano. ¿La nueva normalidad abordará más adecuadamente la seguridad
física y el apoyo emocional de la fuerza laboral de atención médica en el
futuro? Sin una fuerza laboral física y psicológicamente segura y
saludable, no es posible una atención médica excelente.
Cuidado virtual
Hipócrates vio a
los pacientes cara a cara, y la atención médica aún se basa principalmente en
encuentros personales. COVID-19 ha desenmascarado muchas visitas clínicas
como innecesarias y probablemente imprudentes. La telemedicina ha
aumentado; La proximidad social parece posible sin proximidad
física. El progreso en las últimas 2 décadas ha sido terriblemente lento
hacia la regularización de la atención virtual, el autocuidado en el hogar y
otros activos basados en la web en pago, regulación y capacitación. El
virus ha cambiado eso en semanas. ¿La lección persistirá en la nueva
normalidad de que la visita al consultorio, para muchos propósitos
tradicionales, se ha convertido en un dinosaurio, y que las rutas a ayuda,
asesoramiento y atención de alta calidad, a menor costo y mayor velocidad, son
potencialmente muchas? La atención virtual a escala liberaría tiempo cara
a cara en la práctica clínica para ser utilizada por los pacientes que
realmente se benefician de ella.
Preparación para
amenazas
Como la atención
virtual se ha retrasado hasta COVID-19, aún más, está preparado para las
amenazas del siglo XXI. Los fundamentos de la preparación, sobre todo un
sistema de salud pública robusto, se han visto erosionados o nunca se han
establecido en primer lugar. Varios informes importantes en la última
década han tratado de llamar la atención sobre esa falta de preparación, con
una respuesta mínima. 5 El peaje de
COVID-19 puede ser el mayor pagado hasta ahora por este fracaso, pero sin tomar
en serio la salud pública y la preparación, no será el último ni el más
grande. Otros patógenos, traumas masivos, amenazas cibernéticas a la red
eléctrica, y más, ya no parecen tan abstractos o distantes. ¿La salud
pública finalmente tendrá su debido?
Falta de equidad
Quizás la llamada
de atención más notable de todas es la desigualdad, como el gusano en el
corazón del mundo. 6 , 7Los estudiantes de
salud o justicia no se sorprenden en absoluto de leer los titulares sobre el
número desigual de COVID-19 en los pobres, las minorías subrepresentadas, los
marginados, los encarcelados, los pueblos indígenas. En Chicago, el 30% de
la población es afroamericana, pero representan el 68% de las muertes de
COVID-19. En Wisconsin, los afroamericanos representan el 6% de la
población, pero el 50% de las muertes. Cualquiera que estudie el costo de
la gran desigualdad, ya sea en los Estados Unidos o en el mundo en general,
podría haber predicho esas muertes desproporcionadas con absoluta certeza mucho
antes de que ocurrieran. La pregunta más importante en la nueva normalidad
para el futuro de la salud de EE. UU. Y global es la siguiente: ¿los líderes y
el público por fin se comprometerán por fin a una empresa firme,
generosa, y una red de seguridad social y económica duradera? Eso
lograría más para la salud humana y el bienestar que cualquier vacuna o
medicamento milagroso.
Estos cambios
tectónicos en el cuidado de la salud reflejan similares en las sociedades en
general. ¿Quién podría haber imaginado miles de millones de personas que
se refugian voluntariamente en el lugar o distanciamiento social apenas 2 meses
después de que casi nadie supiera esos términos? El público se ha
convertido repentinamente en ávido consumidor de orientación científica
confiable sobre lo que deben hacer y lo que puede esperar, y las personas están
adoptando escepticismo sobre la ciencia falsa y afirmaciones no
probadas. Decenas de millones de personas en pocas semanas han reemplazado
los viajes en avión o en automóvil con reuniones virtuales en Zoom y Skype y
están logrando trabajar desde casa, comprar alimentos en línea, visitar a sus
nietos con FaceTime y apreciar más las caminatas al aire libre (a una distancia
segura ) Gente de Nueva York, Londres, Milán, y en otros lugares
experimentan solidaridad social mientras animan a los trabajadores de la salud
en sincronía desde sus balcones por la noche, y de repente los empleados de
comestibles y los conductores de autobuses son vistos como héroes. Las
máscaras quirúrgicas en las comunidades protegen a los demás, no a quienes las
usan; y sin embargo millones de máscaras.
Algunos efectos
favorables desaparecerán rápidamente a menos que se establezcan políticas y las
prácticas cambien después de COVID-19. Por ahora, los accidentes
automovilísticos se han desplomado. Los efectos temporales de la pandemia
sobre las emisiones de carbono y la contaminación son grandes e
instructivos. El planeta es, por esa medida, un cuerpo celeste más
saludable. Por primera vez en décadas, las personas en Katmandú pueden ver
el Himalaya más alto a través del aire limpio con sus ojos desnudos. ¿El
smog simplemente regresará?
Habrá consecuencias
políticas también. En todas partes la gente pregunta: “¿Cómo pudo haber
sucedido esto? ¿Por qué las naciones fueron atrapadas durmiendo? Si
lo sabían, ¿por qué no actuaron? Estas preguntas se resolverán, como
deberían, pronto a las puertas de los responsables políticos y los líderes
electos. Necesitarán buenas respuestas y mejores planes.
El destino no
creará la nueva normalidad; opciones lo harán. ¿Cubrirá la humanidad
sus necesidades, no solo las de la pandemia, al ritmo de la demanda de
morbilidad y mortalidad relacionada con COVID-19? ¿La ciencia y los hechos
ganarán terreno en la orientación de recursos y
comportamientos? ¿Soportará la solidaridad? ¿Se restablecerá la
compasión y el respeto por las personas, todas las personas, que hacen la vida
agradable y la civilización factible, incluida una garantía de medios de vida
dignos y seguridad para todos? ¿El frenético mundo del comercio tomará un
respiro y permitirá que la tecnología ayude a simplificar el trabajo sin tanto
daño al planeta y sin tanto estrés para todos? ¿Y la sociedad tomará un
descanso de su obsesivo enfoque en la gratificación a corto plazo para
prepararse para las amenazas que se avecinan?
Lo más importante
de todo: ¿es este el momento para la equidad, cuando la evidencia de la
interconexión global y las vulnerabilidades de las personas marginadas
catalizarán por fin la redistribución justa y compasiva de la riqueza, la
seguridad y la oportunidad de los pocos y afortunados al resto? Este virus
espera una respuesta. Así será el próximo.
Información del artículo
Autor para
correspondencia: Donald M. Berwick, MD, MPP, Institute for Healthcare Improvement
(IHI), 53 State St, 19th Floor, Boston, MA 02109 ( donberwick@gmail.com ).
Divulgaciones de
conflictos de intereses: ninguna informada.
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Medinet, mayo 2020
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