13
de mayo de 2020
Efecto de Internet vs terapia de comportamiento cognitivo cara a cara
para la ansiedad por la salud
Un ensayo
clínico aleatorizado de no inferioridad
Erland Axelsson, PhD1,2; Erik Andersson, PhD1; Brjánn Ljótsson, PhD1,3; et
alDaniel
Björkander, MSc2; Maria
Hedman-Lagerlöf, PhD1,2; Erik
Hedman-Lagerlöf, PhD1,2,4
JAMA Psiquiatría. Publicado en línea
el 13 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.0940
Puntos clave
Pregunta En el
tratamiento de la ansiedad por la salud, ¿puede la terapia cognitiva conductual
administrada por Internet tener efectos comparables a la terapia cognitiva
conductual cara a cara convencional mientras se utilizan menos recursos?
Hallazgos Este
ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad en un entorno de atención
primaria incluyó a 204 adultos con un diagnóstico principal de ansiedad por la
salud. Se descubrió que la terapia cognitiva conductual suministrada por
Internet no es inferior a la terapia cognitiva conductual cara a cara y genera
costos sociales netos más bajos.
Significado Como la
terapia cognitiva conductual suministrada por Internet no es inferior a la
terapia cognitiva conductual cara a cara y requiere pocos recursos, el formato
de tratamiento en línea debe considerarse una intervención de primera línea
para la ansiedad por la salud.
Resumen
Importancia La
ansiedad por la salud es un problema de salud mental común y a menudo crónico
asociado con angustia, costos sustanciales y asistencia frecuente en todo el
sistema de atención médica. La terapia cognitivo conductual cara a cara
(TCC) es el criterio de tratamiento estándar, pero el acceso es limitado.
Objetivo Probar
la hipótesis de que la TCC suministrada por Internet, que requiere
relativamente pocos recursos, no es inferior a la TCC presencial en el
tratamiento de la ansiedad por la salud.
Diseño, entorno y
participantes Este ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad con
análisis económico de la salud se basó en una clínica de atención primaria e
incluyó pacientes con un diagnóstico principal de ansiedad por la salud que
fueron autoreferidos o derivados de la atención de rutina. El
reclutamiento comenzó el 10 de diciembre de 2014 y el último tratamiento
finalizó el 23 de julio de 2017. Los datos de seguimiento se recopilaron hasta
12 meses después del tratamiento. El análisis comenzó en octubre de 2017 y
finalizó en marzo de 2020.
Intervenciones Los
pacientes fueron asignados al azar (1: 1) a 12 semanas de TCC suministrada por
Internet o a TCC presencial individual.
Principales resultados
y medidas Cambio en los síntomas de ansiedad por la salud desde el
inicio hasta la semana 12. Los análisis se realizaron desde la perspectiva de
intención de tratar y por protocolo (solo completadores), utilizando el margen
de no inferioridad de 2.25 puntos en el Inventario de Ansiedad de Salud, que
tiene un rango teórico de 0 a 54.
Resultados En
general, 204 pacientes (edad media [DE], 39 [12] años; 143 mujeres [70%])
contribuyeron con 2386 puntos de datos en el Inventario de Ansiedad de Salud
durante el período de tratamiento. De 204 pacientes, 102 (50%) fueron
asignados al azar a TCC administrada por Internet, y 102 (50%) fueron asignados
al azar a TCC presencial. Los límites superiores del IC del 95% unilateral
para la diferencia de CBT entregada por Internet versus la CBT presencial en el
cambio estaban dentro del margen de no inferioridad en el análisis por
intención de tratar (B = 0.00; límite superior: 1.98; Cohen d =
0.00; límite superior: 0.23) y análisis por protocolo (B = 0.01; límite superior:
2.17; Cohen d = 0.00; límite superior: 0.25). El efecto
entre grupos no fue moderado por el nivel inicial de síntomas, la ruta de
reclutamiento o la preferencia de tratamiento del paciente. Los terapeutas
pasaron 10.0 minutos por paciente por semana en el tratamiento en línea frente
a 45.6 minutos para la TCC cara a cara. El costo social neto fue menor en
el tratamiento en línea (diferencia de puntos del período de tratamiento: $
3854). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el número de
eventos adversos, y no se informaron eventos adversos graves.
Conclusiones y
relevancia En este ensayo, la TCC suministrada por Internet parecía no
ser inferior a la TCC presencial para la ansiedad por la salud, mientras que
incurría en costos sociales netos más bajos. El formato de tratamiento en
línea tiene el potencial de aumentar el acceso al tratamiento basado en la
evidencia para la ansiedad por la salud.
Introducción
Ansiedad por la
salud, también conocida como la hipocondría , es un campo
común y debilitante, y la condición psiquiátrica crónica a menudo 1 - 3 caracterizado
por un miedo o preocupación excesiva y persistente sobre una enfermedad
grave. En todo el sistema de atención médica, 4 la ansiedad
por la salud conduce a investigaciones médicas excesivas y costos sociales
sustanciales. 2 Como la
certeza médica no conduce a una mejora duradera, 5 - 7 necesidades
de salud de ansiedad pueden ser objetivo de las intervenciones específicas.
Aunque existe
alguna evidencia en apoyo de los antidepresivos en el tratamiento de la
ansiedad por la salud, 8 el criterio
del tratamiento estándar es la terapia cognitivo conductual (TCC). 9 En la TCC, el
paciente se reúne con un terapeuta, generalmente una vez por semana durante
aproximadamente 3 meses. Alrededor del 66% de los pacientes responden a la
TCC, 10 pero dada la
prevalencia de ansiedad por la salud y la escasez de profesionales de la salud
mental, la necesidad de tratamiento supera con creces la disponibilidad de
terapia cara a cara basada en la evidencia.
La TCC administrada
por Internet (ICBT) es un tratamiento en línea basado en texto en el que el
paciente trabaja con estrategias convencionales de TCC y se comunica
regularmente con un terapeuta a través de un sistema similar al correo
electrónico. 11 El paciente
puede acceder al tratamiento en cualquier momento del día, el tratamiento puede
administrarse independientemente de las distancias geográficas y el terapeuta
requiere poco tiempo. Por lo tanto, ICBT promete aumentar el alcance del
tratamiento psicológico. 12
En el tratamiento
de la ansiedad por la salud, se ha encontrado que el ICBT es más efectivo que
un control de atención rudimentario ( d = 1.62; IC del 95%,
1.10-2.10) 13 y un
comparador activo (agrupado d = 0.81; IC del 95%, −0.30 a
1.92) 14 , 15 pero aún no
se ha comparado cara a cara con la TCC cara a cara. Por lo tanto,
realizamos un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad de los 2 formatos
de tratamiento, dentro de un entorno de atención primaria. Nuestra
hipótesis principal era que ICBT no sería inferior a la TCC presencial
individual, mientras que requeriría menos tiempo del terapeuta y generaría
costos sociales netos más bajos.
Métodos
Diseño
Este fue un ensayo
clínico aleatorizado de no inferioridad que comparó ICBT con CBT presencial
para la ansiedad de salud en una clínica de atención primaria en Estocolmo,
Suecia. En Suecia, las clínicas de atención primaria brindan acceso a la
atención para los estados de enfermedad más comunes, incluidos los trastornos
de ansiedad, y están destinadas a servir como guardianes de primera línea para
autorizar el acceso a la atención especializada. Los adultos con ansiedad
de salud principal fueron reclutados a través de referencias de atención de
rutina y autorremisión en línea. El protocolo de prueba está disponible en
el Suplemento 1 .
Participantes
Informamos a las
clínicas locales sobre el estudio y publicitamos el estudio bajo el título
"¿Te preocupa mucho tu salud?" El reclutamiento comenzó el 10 de
diciembre de 2014 y el último tratamiento finalizó el 23 de julio de 2017. Los
solicitantes dieron su consentimiento informado a través de la plataforma
segura en línea y completaron una batería completa de detección en
línea. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión de Ética Regional
de Estocolmo (2014 / 1530-31 / 2). Se realizó una entrevista psiquiátrica
cara a cara con un psicólogo clínico, basada en la Mini-Neuropsychiatric
Interview, 16 el módulo de
hipocondría del Programa de entrevistas de trastornos de ansiedad para el DSM-IV , 17 y la
Entrevista de diagnóstico de preocupación de salud. 18 añosCon base en la
Entrevista diagnóstica de preocupación de salud, incluimos adultos (≥18 años)
con un diagnóstico principal de trastorno de síntomas
somáticos DSM-5 o trastorno de ansiedad por enfermedad (estos
han reemplazado a la hipocondría de DSM-IV y
se ha encontrado que el procedimiento de diagnóstico es confiable 18 ) Solicitantes
que cumplieron con los criterios para un trastorno bipolar o psicosis,
depresión severa ( criterios del DSM-5 ) o ideación suicida
clínicamente significativa recurrente (basado en el juicio clínico ayudado por
una entrevista clínica estructurada y el ítem 9 de la autoevaluación
Montgomery-Åsberg Depression Rating Escala, clasificada desde 0: "Tengo
un apetito normal por la vida "a 6:" Estoy convencido de que mi única
salida es morir, y pienso mucho en la mejor manera de quitarme la vida "),
un trastorno de la personalidad que probablemente interfiera severamente el
tratamiento, un trastorno por consumo de alcohol o sustancias en los últimos 6
meses, o una afección somática grave que requirió atención inmediata o extensa,
fueron excluidos y remitidos a atención de rutina. Requerimos que los
pacientes que tomaban medicamentos antidepresivos tomaran una dosis estable
durante al menos 2 meses. También se exigió a los pacientes que no
recibieran ningún otro tratamiento psicológico continuo para la ansiedad por la
salud y que no se sometieran a TCC por ansiedad por la salud durante el año
pasado (Tabla 1 en el Suplemento 2 ).
Aleatorización
Los pacientes que
cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y completaron la evaluación
inicial fueron asignados aleatoriamente (1: 1) a ICBT o CBT cara a cara en
bloques pares consecutivos. En cada semana de inicio, a los terapeutas se
les asignó un número igual de pacientes por tratamiento (ICBT versus CBT cara a
cara) para equilibrar las características del terapeuta sobre los brazos de
tratamiento. La aleatorización se basó en un verdadero servicio de números
aleatorios ( http://www.random.org ) y fue
realizada por un miembro del grupo de investigación que estaba cegado a las
características del paciente y que, de lo contrario, no estaba involucrado en
la fase principal del ensayo. Debido a que la inclusión era un requisito
para la asignación al azar, los médicos que realizaron la entrevista de
elegibilidad no pudieron anticipar la asignación del tratamiento.
Intervenciones
Los protocolos ICBT
y CBT cara a cara fueron equivalentes, excepto por el formato de entrega
(eTable 2 en el Suplemento 2) Ambos
tratamientos duraron 12 semanas e incluyeron técnicas de comportamiento
cognitivo estándar para la ansiedad por la salud. Por lo general, las
primeras 2 semanas se centraron en la educación sobre el modelo de ansiedad por
la salud de la TCC, y las semanas posteriores se centraron en la exposición a
estímulos que provocan ansiedad. Se alentó a los pacientes a enfrentar
situaciones que desencadenan intrusiones sobre la enfermedad y a abstenerse de
comportamientos que se cree que mantienen la ansiedad por la salud con el
tiempo. Por ejemplo, un paciente con un miedo excesivo a tener un corazón
débil, a pesar de la seguridad médica frecuente, podría ser alentado a hacer
ejercicio mientras se abstiene de controlar el pulso. El tratamiento
también incluyó entrenamiento de atención plena como un medio para aumentar la
disposición y la capacidad del paciente de experimentar pensamientos y
emociones no deseados. Para reducir las tasas de deserción, instruimos
a los terapeutas a llamar por teléfono a los pacientes que cancelaron citas o
no se comunicaron con el terapeuta en la plataforma en línea. Los
terapeutas no utilizaron estas llamadas telefónicas para transmitir el
contenido del tratamiento.
ICBT guiada por
terapeutas
En ICBT, los
pacientes obtuvieron acceso a su tratamiento a través de un sitio web
seguro. Aquí, los pacientes pueden comunicarse libremente con su terapeuta
a través de un sistema similar al correo electrónico y esperar una respuesta
dentro de las 48 horas de lunes a viernes. El tratamiento se comunicó a
través de un texto de autoayuda dividido en 12 capítulos (es decir,
módulos). Alentamos a los pacientes en ICBT a completar aproximadamente 1
módulo por semana, y los pacientes recibieron comentarios del terapeuta después
de cada módulo (eApéndice 1 y eFigures 1-3 en el Suplemento 2 ).
CBT individual cara
a cara
Se esperaba que los
pacientes asignados al azar a la TCC presencial asistieran a 12 sesiones
semanales en persona con su terapeuta y trabajaran con tareas diarias. El
tratamiento siguió un manual escrito, y la prevención de exposición y respuesta
se adaptó a las necesidades de cada paciente. La primera sesión duró 80
minutos y el resto fueron aproximadamente 50 minutos (eApéndice 2 en el Suplemento 2 ).
Terapeutas
Los terapeutas en
ICBT y CBT presencial fueron los mismos 5 psicólogos (3 de los cuales fueron
autores: E. Axelsson, DB y MH-L.), Empleados en la clínica de atención
primaria. Todos los terapeutas eran psicólogos con capacitación en TCC
(Tabla 3 en el Suplemento 2 ) a quienes
uno de los autores (E. Axelsson) les presentó el estudio y les dieron tiempo de
lectura programado, manuales detallados con estudios de casos, listas de
verificación de adherencia sesión por sesión , ejemplos de correspondencia por
correo electrónico en ICBT y una grabación de audio de una sesión CBT entregada
de manera competente. Cada dos semanas, los terapeutas asistieron de 40 a
60 minutos de supervisión con 1 de 2 autores (E. Axelsson o EH-L.). Al
comienzo del ensayo, 3 de 5 terapeutas prefirieron la no inferioridad como
resultado del ensayo, y 3 de 5 esperaban este resultado (Tabla 3 enSuplemento 2 ).
Valoración de la
fidelidad al tratamiento
De acuerdo con las
recomendaciones de la investigación, se grabaron 19 audios de
todas las sesiones de TCC presenciales y un 10% aleatorio (109 de 1059) de
estos archivos, estratificados por período y terapeuta, fueron anonimizados y
evaluados por su fidelidad por médicos capacitados (eApéndice 5 en el suplemento 2 ). Las
calificaciones se basaron principalmente en un instrumento estructurado de 27
ítems desarrollado para capturar aspectos clave de la adherencia del terapeuta
del 0% (muy pobre) al 100% (excelente) y la competencia del 0 (muy pobre) a 5
(excelente). Una verificación de concordancia inicial basada en 4
registros indicó una excelente confiabilidad entre evaluadores (adherencia:
acuerdo perfecto; competencia: coeficiente de correlación intraclase = 0,77).
Resultados
El resultado
primario fue el cambio (pendiente) en la ansiedad de salud durante el período
de tratamiento, medido utilizando el Inventario de ansiedad de salud (HAI)
estándar de referencia clínica de 18 ítems, que tiene un rango teórico de 0 a
54. 20 Para el
análisis primario, los pacientes completaron el HAI al inicio del estudio, cada
semana durante el tratamiento y después del tratamiento. Las evaluaciones
de seguimiento también se realizaron 6 y 12 meses después de la finalización
del tratamiento. El HAI tiene excelentes propiedades psicométricas 21 y es
ampliamente utilizado. En este estudio, la respuesta se operacionalizó
como una reducción de la puntuación de HAI de más de 7.74 puntos, la remisión
como una puntuación de punto final por debajo de 23.55 puntos, y la mejoría
clínicamente significativa fue la combinación de respuesta y remisión
(eApéndice 7 en el Suplemento 2 ). 22
Los cuestionarios
secundarios de autoevaluación se completaron en línea al inicio del estudio,
inmediatamente después del tratamiento, y 6 y 12 meses después del tratamiento
(Tabla 4 en el Suplemento 2 ). Medimos
la ansiedad general usando el Inventario de ansiedad de Beck, 23 depresión
usando la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Åsberg 24 y la
discapacidad usando la Escala de discapacidad de Sheehan. 25 También
medimos la ansiedad de salud usando las Escalas de Actitud de Enfermedad 26 y el Índice
de Whiteley, 27 sensibilidad
de ansiedad usando el Índice de Sensibilidad de Ansiedad, 28 trastornos
del sueño usando el Índice de Severidad del Insomnio, 29 uso de
alcohol usando la Prueba de Identificación de Trastornos de Uso de Alcohol,30 y
discapacidad utilizando el Programa de evaluación de discapacidad de la
Organización Mundial de la Salud 2. 31 En la semana
2, la credibilidad del tratamiento se evaluó utilizando la escala C 32 y la alianza
terapéutica utilizando el Inventario de la Alianza de Trabajo. 33 Los eventos
adversos y la satisfacción con el tratamiento 34 se evaluaron en
el postratamiento. Los datos sobre la utilización de recursos en el mes
anterior 35 (utilizado
para estimar los costos) y la calidad de vida relacionada con la salud 36 se
recopilaron al inicio del estudio, después del tratamiento y durante el
seguimiento (Apéndice 8 en el Suplemento 2 ). En el
postratamiento y el seguimiento, también preguntamos sobre tratamientos
paralelos.
Análisis estadístico
y cálculo de potencia
Los análisis
primarios de no inferioridad y poder fueron realizados por un estadístico
independiente, y el plan de análisis para el resultado primario se finalizó en
agosto de 2016. El análisis comenzó en octubre de 2017. El cambio en el tiempo
se modeló mediante regresión lineal de efectos mixtos (pacientes en el nivel 2)
con una intersección aleatoria y pendiente (tiempo). Es decir, el HAI
retrocedió a tiempo (línea de base hasta el punto final), grupo (ICBT versus
tratamiento cara a cara) y la interacción tiempo × grupo. Consideramos que
la ICBT no es inferior a la TCC cara a cara si el límite superior del intervalo
de confianza unilateral para la interacción tiempo × grupo (α = .05) estaba
dentro del margen de no inferioridad a priori de 2.25 puntos en el HAI (
Cohen dde aproximadamente 0.3). Decidimos este margen de no
inferioridad basado en el consenso de expertos, el intervalo de confianza para
el efecto de la TCC frente a los controles no activos 37 y lo que la mayoría
de los médicos y pacientes consideran una diferencia mínimamente importante en
los resultados informados por los pacientes. 38 Las simulaciones
de Monte Carlo indicaron que se requeriría un tamaño de muestra de 200 para una
potencia del 80% para confirmar la no inferioridad en el análisis primario
( Suplemento 1) Como el
enfoque de intención de tratar puede indicar no inferioridad simplemente debido
a una mala adherencia al protocolo del estudio, en un análisis de sensibilidad,
también investigamos la no inferioridad dentro de un marco por protocolo con
datos de pacientes que habían iniciado al menos 6 módulos en ICBT, o asistió al
menos a 6 sesiones en TCC presencial. También estimamos Cohen d dividiendo
el coeficiente de tiempo × grupo por la desviación estándar de punto final
observada agrupada. El resultado principal de este ensayo se informó en
una disertación doctoral en 2018. 39
Basamos todos los
análisis secundarios en pruebas de 2 lados y el nivel α del 5%. En los
análisis de moderador, probamos si el resultado primario fue moderado por la
preferencia de tratamiento (0 indica una fuerte preferencia por la TCC cara a
cara y 5, una fuerte preferencia por la TCC), la ruta de reclutamiento
(atención de rutina versus atención no rutinaria) y la línea de base ansiedad
de salud Como este ensayo carecía de un grupo de control no activo, también
probamos las relaciones dosis-respuesta, es decir, el efecto del número de
sesiones o módulos en la pendiente de la HAI. Para todos los análisis
secundarios de cambio, los datos fueron imputados usando imputación múltiple
por ecuaciones encadenadas (20 muestras). En el análisis de los resultados
a largo plazo, los modelos mixtos lineales por partes se ajustaron con una
spline en la evaluación posterior al tratamiento. Además, exploramos
resultados dicotómicos en términos de respuesta, remisión, y mejoría clínicamente
significativa. En los análisis económicos de salud, comparamos ICBT con
CBT cara a cara con respecto a los costos sociales en relación con la eficacia
clínica (rentabilidad) y los años de vida ajustados por calidad (utilidad de
costos). Los costos incluyeron costos de terapias y medicamentos (incluido
el costo de ICBT o CBT presencial), costos de ayuda y servicios no médicos y
costos indirectos como los de desempleo (eApéndice 3 y 4 enSuplemento 2 ).
Resultados
Entre diciembre de
2014 y marzo de 2017, 503 solicitantes completaron la batería de detección en
línea, y 159 (32%) de estos fueron derivados de atención de rutina ( Figura 1 ). En
total, 204 pacientes fueron incluidos y asignados al azar a ICBT (102 [50%]) o
CBT cara a cara (102 [50%]). Recolectamos 2386 puntos de datos sobre el
HAI durante la fase de tratamiento (Tabla 5 en el Suplemento 2 ). Las
características sociodemográficas y clínicas se distribuyeron uniformemente
entre los grupos de tratamiento ( Tabla 1) La edad
media (DE) fue de 39 (12) años. La mayoría de los pacientes eran mujeres
(143 [70%]), casadas (168 [82%]), tenían educación postsecundaria o
universitaria (154 [75%]), estaban empleadas actualmente (137 [67%]) y habían
experimentado salud. ansiedad durante 9 años pero nunca recibió tratamiento
psicológico (171 [84%]). Cuarenta y seis pacientes informaron tener una
condición somática fuera de lo común (Tabla 6 en el Suplemento 2 ). Más
comúnmente, esto fue hipotiroidismo (n = 12), seguido de hipertensión (n = 8),
síndrome del intestino irritable (n = 5) y osteoartritis (n = 4).
Resultado primario
En el análisis por
intención de tratar, la diferencia estimada en el efecto durante el período de
tratamiento fue de 0.00 puntos en el resultado primario (HAI), y el límite
superior del IC del 95% de un lado fue 1.98. El análisis por protocolo fue
indicativo de una diferencia de 0.01 puntos a favor de la TCC presencial
individual, con un límite superior del IC del 95% a 2.17. Por lo tanto,
ambos modelos convergieron con los límites superiores del intervalo de
confianza dentro del margen de no inferioridad de 2.25, lo que indica que ICBT
no era inferior a la TCC cara a cara individual ( Figura 2 ).
Moderadores
putativos y relación dosis-respuesta
El resultado
principal no fue moderado significativamente por la preferencia de tratamiento
inicial del paciente ( B = -1,28; IC del 95%, -2,90 a 0,34),
ansiedad de salud (HAI; B = 0,23; IC del 95%, -0,15 a 0,62),
o si el paciente fue derivado de la atención de rutina ( B =
2.33; IC 95%, −2.63 a 7.30). La ruta de reclutamiento tampoco fue un
predictor significativo de preferencia. Se observaron reducciones
significativamente mayores en la ansiedad por la salud en pacientes que
completaron más módulos en ICBT ( B = −0.44; IC 95%, −0.88 a
−0.01) o asistieron a más sesiones en TCC presencial ( B =
−0.92; 95 % CI, −1.57 a −0.26).
Resultados de
eficacia secundaria
En el punto final
primario, las tasas de respuesta no difirieron significativamente entre los
tratamientos: 78 de 102 (76%) en ICBT versus 75 de 102 (74%) en CBT presencial
(eTables 9-14 en el Suplemento 2 ). Ningún
tratamiento tuvo efectos significativamente mayores en los resultados de los
síntomas secundarios en el punto final primario ( Tabla 2 ; tablas 7 y
8 y Apéndice 6 en el Suplemento 2 ). Los
efectos dentro del grupo sobre la ansiedad sobre la salud fueron grandes tanto
para la ICBT ( d = 1.76) como para la TCC cara a cara ( d =
1.76) con efectos sostenidos en el seguimiento.
Resultados
económicos de salud
Los principales
resultados de la evaluación económica de la salud se presentan en la Figura 3 . Evidentemente,
es muy probable que ICBT incurra en costos sociales netos más bajos que la TCC
presencial, principalmente debido a costos más bajos del terapeuta (media [DE]:
$ 454 [257] frente a $ 2059 [595]) (tablas 15, 16 y 17 en el suplemento 2 ). Como
se puede ver en la Figura 3 A, desde el
punto de referencia hasta el punto final primario, ICBT se asoció con una tasa
similar de mejoría clínicamente significativa como la TCC cara a cara, pero a
un costo social neto más bajo. La Tabla 18, los Apéndices 8-11 y la Figura
4 del Suplemento 2 incluyen una
presentación exhaustiva de la evaluación económica de la salud.
Tratamiento
Fidelidad e Integridad del Protocolo
La adherencia del
terapeuta cara a cara (puntuación porcentual media [DE], 98 [0.1]) y la
competencia (media [DE], 4.5 [0.6]) fueron buenas a excelentes, lo que indica
una alta fidelidad al tratamiento. Los terapeutas pasaron una media (DE)
de 10.0 (5.7) minutos por paciente por semana en ICBT y 45.6 (13.1) minutos en
CBT cara a cara. Hubo una proporción menor de personas que completaron el
tratamiento en ICBT que en CBT cara a cara (81 de 102 [79.4%] vs 92 de 102
[90.2%]). El número medio (rango intercuartil) de módulos ICBT iniciados
fue de 11 (6-12), y el número medio (rango intercuartil) de sesiones de TCC
presenciales presenciales fue de 12 (11-12).
No hubo diferencias
significativas entre los pacientes en ICBT y CBT cara a cara con respecto a los
cambios en la medicación psicotrópica durante el período de tratamiento (6 de
97 [6.2%] vs 5 de 97 [5.1%]) o el período de seguimiento (7 de 92 [7,6%] frente
a 10 de 89 [11,2%]) u otros tratamientos psicológicos durante el período de
tratamiento (3 de 97 (3,1%) frente a 0 de 97 [0%]) o período de seguimiento (10
de 92 [10.9%] vs 8 de 89 [9.0%]). La alianza terapéutica se calificó
significativamente más baja en ICBT que en CBT cara a cara (media [DE], 32,3
[7,9] frente a 36,3 [5,9]), pero no hubo diferencias significativas en la
credibilidad del tratamiento (media [DE], 35,3 [ 8.4] vs 37.5 [6.6]; IC 95%
0.0-4.2; P = .05).
Eventos adversos
Al menos 1 evento
adverso fue reportado por 19 de 97 pacientes en ICBT (20%) y 17 de 97 pacientes
en CBT cara a cara (18%). Esta diferencia no fue significativa. El
tipo de evento adverso más comúnmente reportado en ambos tratamientos fue el
aumento de la ansiedad o el estrés (16 [16%] frente a 14 [14%]). No se
informaron eventos adversos graves (Apéndice 12 en el Suplemento 2 ).
Discusión
Los resultados de
este ensayo de no inferioridad a gran escala realizado en un entorno de
atención primaria mostraron que la ICBT, si bien incurrió en costos sociales
netos más bajos, no fue inferior a la TCC presencial individual para pacientes
con ansiedad por la salud. La robustez de esta conclusión se indicó
mediante análisis por intención de tratar y por protocolo que convergen en el
mismo resultado. En comparación con la TCC presencial, los terapeutas con
ICBT dedicaron un 78% menos de tiempo por paciente. Sin embargo, ambos
tratamientos lograron grandes efectos sobre la ansiedad sobre la salud y
efectos moderados a grandes sobre la ansiedad y la depresión generales.
Hasta donde
sabemos, este es el primer ensayo de no inferioridad que compara ICBT con el
criterio estándar de TCC cara a cara para la ansiedad por la
salud. También es, a nuestro entender, la comparación controlada aleatoria
más grande entre ICBT y la terapia cara a cara para cualquier condición de
salud mental. 40 Cuatro
ensayos clínicos aleatorizados previos también corroboran que ICBT tiene
efectos beneficiosos sobre la ansiedad sobre la salud. 13 - 15 , 41 Hemos
encontrado que ICBT tiene efectos específicos más allá de los de un tratamiento
activo, estructurado y creíble en forma de manejo del estrés conductual a
través de Internet. 14 Otro grupo de
investigación también encontró que el ICBT es más eficaz que la provisión
quincenal de material psicoeducativo. 15
La ansiedad por la
salud es frecuente, no menos importante en las clínicas médicas, 4 tiende a
persistir con el tiempo sin tratamiento, 3 y se asocia
con un mayor consumo de atención médica. 2ICBT reduce el
tiempo necesario por tratamiento, no requiere que los pacientes trabajen con su
tratamiento durante un momento particular del día y permite que las clínicas
tengan un alcance a nivel nacional. Provisionalmente, generalmente no hay
necesidad de que los médicos seleccionen pacientes específicos para
ICBT. Dicho esto, al igual que ciertos pacientes no pueden participar en
la TCC cara a cara, por ejemplo, debido a barreras geográficas, otros no pueden
participar plenamente en la TCC basada en texto, por ejemplo, debido a dificultades
para leer y escribir. También debe mencionarse que los análisis
exploratorios señalaron que la TCC presencial se asocia con una adherencia
ligeramente mayor y efectos moderadamente mayores sobre la ansiedad y la
depresión general a largo plazo. A los 12 meses, el efecto entre grupos
sobre la ansiedad por la salud (2. 4 puntos en el HAI) fue clínicamente
pero no estadísticamente significativo. En resumen, aunque las diferencias
parecen ser bastante pequeñas también a largo plazo, podrían ser clínicamente
significativas, y se necesitan más datos para sacar conclusiones firmes a este
respecto.
Fortalezas y
limitaciones
Los marcadores de
calidad de este ensayo fueron una muestra bien potenciada, pérdida de datos
mínima, el modelo estadístico primario predeterminado, el alto grado de
fidelidad al tratamiento y la competencia del terapeuta, y también que el
contenido del tratamiento y la asignación del terapeuta se equilibraron en los
grupos de tratamiento. Los efectos dentro del grupo de la TCC cara a cara
fueron grandes y similares a los observados en estudios anteriores, lo que
indica que el grupo de comparación en este ensayo fue válido.
Esta prueba también
tuvo limitaciones. Primero, la muestra tenía un nivel medio de educación
relativamente alto, lo que puede afectar la generalización de nuestros
hallazgos. Sin embargo, la ansiedad básica de salud fue alta y la mayoría
de los pacientes habían estado enfermos durante años. En segundo lugar, no
hubo entrevistas psiquiátricas posteriores al tratamiento. Aún así,
creemos que la elección del HAI como resultado primario fue ideal porque la
ansiedad por la salud es un fenómeno dimensional y parece no existir un límite
claro entre la preocupación moderada y grave por la salud. 42 El HAI también
se ha utilizado como resultado primario en ensayos clínicos aleatorizados
previos 15 , 43 y es un
instrumento válido 21eso permitió un
diseño de mediciones repetidas con alto poder estadístico. En tercer
lugar, no le preguntamos a nuestros pacientes sobre todos los tratamientos
paralelos putativos específicos, por ejemplo, el tratamiento a intervalos,
durante todo el estudio. Sin embargo, establecimos que los grupos de
tratamiento no diferían con respecto a la medicación psicotrópica o las
intervenciones psicológicas paralelas. Además, según las preguntas de
texto libre que llevaron a los pacientes a informar todas las visitas de
atención médica y gastos médicos, los costos médicos fueron comparables en los
2 grupos (Tabla 15 en el Suplemento 2) Cuarto,
aunque realizamos un seguimiento de los pacientes hasta 12 meses después del
tratamiento, este ensayo no fue diseñado para evaluar la no inferioridad
durante el período de seguimiento. Sin embargo, al menos a corto plazo,
parece que cuando la TCC presencial funciona, la ICBT es una intervención no
inferior con el potencial de aumentar notablemente la disponibilidad de un
tratamiento eficaz para las personas con ansiedad por la salud.
Conclusiones
Con base en los
hallazgos de este ensayo y la evidencia previa, concluimos que el ICBT guiado
por el terapeuta no es inferior a la TCC presencial individual para pacientes
con ansiedad por la salud. Dados los bajos costos sociales de ICBT para la
ansiedad por la salud, nuestros hallazgos resaltan los beneficios potenciales
de implementar este tratamiento en una escala más amplia.
Información del
artículo
Autor para
correspondencia: Erik Hedman-Lagerlöf, PhD, División de Psicología, Departamento de
Neurociencia Clínica, Karolinska Institutet, Nobels väg 9, SE-171 65 Estocolmo,
Suecia ( kire.hedman@ki.se ).
Aceptado para su
publicación: 3 de marzo de 2020.
Contribuciones de los
autores: los Dres. Axelsson y E. Hedman-Lagerlöf tuvieron acceso total a todos
los datos del estudio y se responsabilizaron de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de los datos.
Concepto y diseño: Axelsson,
Andersson, Ljótsson, E. Hedman-Lagerlöf.
Adquisición,
análisis o interpretación de datos: todos los autores.
Redacción del
manuscrito: Axelsson, Andersson, Ljótsson, E. Hedman-Lagerlöf.
Revisión crítica
del manuscrito para contenido intelectual importante: todos los
autores.
Análisis
estadístico: Axelsson, Ljótsson.
Financiación obtenida: Axelsson, E.
Hedman-Lagerlöf.
Soporte
administrativo, técnico o material: todos los autores.
Supervisión: Axelsson,
Andersson, Ljótsson, E. Hedman-Lagerlöf.
Divulgaciones sobre
conflictos de intereses: los Dres. Axelsson y E.
Hedman-Lagerlöf informan de subvenciones del Instituto Karolinska y del Consejo
del Condado de Estocolmo (ALF Medicine) durante la realización del
estudio. Los doctores Axelsson, Andersson, Ljótsson y E. Hedman-Lagerlöf
son coautores de un libro de autoayuda para la ansiedad grave por la salud
disponible en el mercado público, publicado entre el inicio del ensayo y la
redacción del presente manuscrito. Los doctores Ljótsson y E.
Hedman-Lagerlöf son accionistas de DahliaQomit Inc, una compañía especializada
en evaluación de síntomas psiquiátricos en línea, y Hedman-Lagerlöf och
Ljótsson psykologi AB, una compañía que crea manuales comercializados de
terapia cognitiva conductual basados en Internet. No se informaron otras
revelaciones.
Financiación / Apoyo: Esta
investigación fue financiada por el Instituto Karolinska, Psykiatrifonden y la
Región de Estocolmo.
Papel del
patrocinador / patrocinador: las fuentes de financiación no
participaron en el diseño o la realización del estudio. Esto incluye la
recopilación, gestión, análisis e interpretación de datos, la preparación,
revisión y aprobación del manuscrito, y la decisión de enviar el manuscrito
para su publicación.
Contribuciones
Adicionales:Agradecemos al personal de la Clínica de Atención Primaria Académica
Gustavsberg y a todos los que participaron en el desarrollo del protocolo de
terapia cognitiva conductual de Internet en ensayos
anteriores. Agradecemos especialmente a Louise Andersson, MSc (evaluación
de la fidelidad al tratamiento; empleada específicamente para este
propósito); Anna Granlund, MSc (fidelidad de tratamiento evaluada;
empleada específicamente para este propósito); Anna-Clara Hellstadius, MSc
(terapeuta; salario estándar); Sofia Hultkrantz, MSc (terapeuta; salario
estándar); Anna Lövgren, MSc (evaluó la fidelidad al tratamiento; empleada
específicamente para este propósito); Greta Wester, MSc (recordó a los
pacientes sobre las evaluaciones; se empleó específicamente para este propósito) y
Julia Widoff, MSc (recordó a los pacientes sobre las evaluaciones; empleadas
específicamente para este propósito), en la Clínica de Atención Primaria
Académica Gustabsverg.
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